高级实践护士在危重患者肠内营养治疗中的角色探讨

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　　[摘要] 从肠内营养实施前的营养状况与病情的评估，实施过程中的病情观察、健康指导与护理管理，及相关性并发症的预防与管理等方面简述了高级实践护士在危重患者实施肠内营养过程中的工作内容；从高级临床专科护士、教育者、临床顾问、研究者、管理者等不同的高级实践护士角色探讨其实践方式；并且借鉴国内外高级实践护理发展的经验，结合中国国情，探讨了在中国发展肠内营养高级实践护士的临床培养模式，为后期构建一套较完善、科学且可操作性强的我国肠内营养APN培养和实践模式提供借鉴。
　　[关键词] 高级实践护士；危重患者；肠内营养；角色
　　[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）05（a）-0175-04
　　Discussion on the role of advanced practice nurse in enteral nutrition treatment of critically ill patients
　　TAN Xiaohong1，2 CUI Yi2
　　1.Shuguang Clinical Medical College Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China； 2.Department of Orthopaedics， Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China
　　[Abstract] Describe the work content of advanced practice nurses in the process of enteral nutrition implementation in critically ill patients from the aspects of nutrition status and condition assessment before enteral nutrition implementation， condition observation， health guidance， nursing management， and prevention and management of related complications during enteral nutrition implementation. Discuss the practice model of advanced practice nurses from different roles， such as advanced clinical nurses， educators， clinical consultants， researchers and managers， etc. Explore the clinical training model for the development of advanced practice nurses in enteral nutrition in China based on the experience of advanced practice nursing development at home and abroad， and combined with China′s national conditions in order to provide a reference for the later construction of a more perfect， scientific and operable APN training and practice model in enteral nutrition in China.
　　[Key words] Advanced practice nurse； Critically ill patients； Enteral nutrition； Role
　　高级护理实践（advanced practice nurse，APN），這个概念，最早是由Calkin[1]提出的。一些国外发达国家对APN的培养已经相对成熟，并且得到了广大群众的认可，提供了规范化、高质量的护理服务。而对于一个急危重症的领域，集危重患者、先进抢救设备、前沿的护理技术于一体，APN的能力和素质及对APN的培养显得更为重要。
　　在危重症患者的综合治疗中，营养支持相当重要，其目的是通过营养物质的药理作用，调节机体代谢和免疫功能，增强机体对疾病的抵抗力，从而促进疾病的康复和转归。万献尧等[2]提出，重症患者在条件允许的情况下，应尽早使用肠内营养（enteral nutrition，EN）。早期EN是指在无任何禁忌证，并且血流动力学稳定的情况下，“进入监护室2 4 h或48 h内”实施肠内营养支持。根据研究结果发现[3-4]，肠内营养支持是改善患者营养状况的有效治疗方法，保持肠黏膜屏障完整，调节肠道正常功能及肠道菌群平衡，抑制细菌移位。然而，在应用过程中可能会出现各种肠内营养相关性并发症[5]，影响疾病的治疗进程，需要引起护士的高度重视，以确保患者实施肠内营养支持治疗的安全性。因此，对于危重患者肠内营养的治疗，APN则需在专科护士的基础上将实践技能升华为理论，再将理论结合实际进行临床决策和管理，更好地满足患者的需求[6]。本文旨在探讨发展APN在危重患者肠内营养实施中的角色与实践。
　　1 APN在危重患者肠内营养治疗中的实践
　　1.1 实施肠内营养前对患者营养状况及病情的评估 　　主观全面评估法（SGA）[7]是被用来评估个人的营养。SGA评分需要采集病史（体重、身高、饮食和活动的变化、胃肠道症状和代谢需求变化），并进行体格检查（瘦组织丢失、皮下脂肪减少、脚踝与尾骶部水肿和腹水）。对患者进行营养状况的评估与营养风险筛查，并同时要对患者的病情进行全面的评估与了解，如患者的原发病、治疗方案、目前存在的问题、胃肠道功能情况等等；了解危重患者行肠内营养的适应证与禁忌证，开始肠内营养前必须明确是否有肠鸣音或者有排气排便。
　　1.2 实施肠内营养的病情观察和健康指导
　　实施肠内营养时，要掌握“三个度”，即浓度、速度及温度[8-9]，预防胃肠道出现不耐受症状，如恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛等并发症。在观察病情时，应注意监测腹围、胃残留量、血糖或尿糖，以及时发现高血糖和高渗性非酮性昏迷。记录液体出入情况，监测电解质变化，防止水、电解质和pH的失调。常规监测肝、肾功能及蛋白质，留尿测定氮平衡，以评价肠内营养效果。为了监测危重患者的胃肠功能和耐受性，而对于一些危重患者不能表达自己感受的，护士需仔细观察患者病情，以提高患者的耐受率。给患者及其家属提供健康指导：①告知患者及其家属肠内营养的重要性和必要性，并降低非计划性拔管的风险；②告知患者术后恢复经口进食是一个循序渐进的过程，可以指导患者及其家属进行膳食护理并保持均衡饮食；③指导携带鼻饲管出院的患者及家属掌握家庭喂养和自我护理的方法。
　　1.3 肠内营养的护理管理
　　①确保肠内营养管处于正确的位置。即使是放置良好的肠内营养管，无论是短期的鼻胃管还是长期胃、空肠造口管，也可能会移位。此外，一旦管路移位并继续行肠道营养，可能会出现严重的问题，如反流、误吸、窒息、吸入性肺炎、腹膜炎甚至脓毒症等。②避免肠内营养制剂的污染。在清洁区域配制肠内营养液时严格执行无菌技术；开盖后的肠内营养液需在4℃冷藏保存，超过24 h后不能再使用；输注的管路需24 h更换1次。③避免肠内营养输注系统的连接不当。如果肠内营养液连接到非肠道输注系统，如静脉输液系统、腹膜透析管、气管造口管等，为避免严重后果，必须注意以下几点：开始输注肠内营养时，必须从头到尾检查管路；更换房间或换床后必须重新检查患者的管路；所有管路都必须用标签标记；输注前必须确认为肠内营养标签。严禁非专业人员连接管路。④口服药给药时的注意事项：不能直接添加药物给肠内营养制剂中；不能将所有药物混在一起。给药前应停用肠内营养，给药前后用至少15 mL生理盐水冲洗管道，一般给药后过30 min后即可以重新开始输注肠内营养。如需暂停肠内营养或肠内营养输注结束后，必须使用至少15 mL生理盐水进行封管以避免管路的堵塞。
　　1.4 肠内营养相关性并发症的预防与管理
　　肠内营养常见的并发症有：腹胀腹痛、恶心呕吐，从而导致严重而危及生命的并发症——误吸，即可导致急性吸入性肺炎、窒息甚至死亡[10]。大多数危重患者处于仰卧位，并且更容易发生误吸。因此，对危重患者行肠内营养时，预防误吸的措施有：评估所有肠内营养患者的误吸风险。仰卧患者应在行肠内营养期间，抬高床头，并将头部保持在30°～45°的角度。经胃行肠内营养的患者需要在48 h内，每4 小时检查1次胃残留量[11-12]。监测胃残留量（GRV）[13]是評估危重患者胃动力和肠内营养耐受性的最常用、最简便的方法，国内外监测范围大多为150～500 mL[14]，当超过这个范围值时，可以判断患者可能缺乏胃动力，不耐受肠内营养，容易出现腹胀、呕吐、误吸等并发症，此时，应立即通知医生采取适当的措施。对于高风险患者或不耐受肠内营养的患者，要掌握“三个度”，即控制营养液的浓度、温度和速度。
　　腹泻也是肠内营养的并发症之一，主要是由于吸收不良、肠黏膜屏障损伤和肠内营养的高渗性，以及肠内营养液的“浓度”“温度”“速度”控制不佳等引起的[15-17]。腹泻影响肠道营养物质的吸收和利用，也可导致肛门及肛周皮肤反复刺激，继而出现红肿、溃烂、继发感染等，既增加了患者身心痛苦，也增加了护理人员的工作压力。由于危重患者肠内营养引起腹泻的原因很多，因此，有必要提高肠内营养相关性腹泻的安全性，护士需建立风险评估意识，并考虑所有潜在风险因素来确定适当的干预措施，及时纠正腹泻原因，并建立完整的风险评估指标体系[18]。
　　因此，APN不仅是为了解决这些问题，而且更重要的是对整个肠内营养过程的系统管理。APN给予建立一套“接到实施肠内营养的医嘱-准备-输注-监测-停止”的最佳实践策略，以指导和规范护士的实施过程并确保护理质量。
　　2 APN不同角色的实践方式
　　高级护理实践中最首要的角色任务，是高级临床专科护士。精湛的临床实践是必要的条件，能为具有复杂健康问题、急性或潜在健康问题的患者进行全面的评估，基于循证提供有依据地证据，进行全面护理。高级专科护士与其他跨学科专业人员合作，参与危重患者多学科大查房、案例讨论和会诊，对患者的治疗、护理效果进行讨论和评价。在肠内营养过程中，进行个体化管理，预防误吸，非计划性拔管，提高胃肠道耐受性，避免黏膜和皮肤的损伤，预防感染性并发症的发生，如吸入性肺炎、急性腹膜炎等，预防营养制剂与药物之间的相互作用或风险。因此，护理人员在危重患者实施肠内营养时要慎重，提高对相关性并发症和风险的认识，减少并发症的发生，避免发生各种风险。
　　作为教育者，教育对象涉及患者及其家属、护理人员、辅助医疗人员等。有各种形式的教育，包括初级护士和护理学生的床旁教育，以及各种正式的教学活动，如定期开展疑难病例讨论、教学查房，肠内营养教育课程的设计和实施，以及多学科合作的相关内容等。
　　作为临床顾问，与病房的护士进行沟通，提出专业建议和意见，促进肠内营养护理质量的持续改进。APN可以通过个别咨询、院内外咨询，为患者及同伴提供专家型的建议。值得一提的是，APN的教育是具有策略性和效益性的，教育内容往往是根据受教育者、教学方法和受教育者教育效果的评估来设计的。 　　作为研究人员，能够及时发现现有的或潜在的临床问题，突破传统思维，找寻创新点，扩大肠内营养护理在危重患者医疗康复体系中的贡献，提升肠内营养的成效，促进患者的早期康复；成立科研小组调动整个护理组的科研积极性，激发创新能力，善于发现问题、处理问题、解决问题、总结经验，不断促进护理质量的提高。
　　作为管理者，参与护理管理部门制订肠内营养护理准则及护理发展纲要，如危重患者肠内营养护理临床路径、危重患者肠内营养护理实践标准等，对肠内营养护理专科和专业技术发展的方向、策略方面向有关部门提供切实的建议和意见[19]。
　　3 肠内营养APN的培养
　　3.1 APN的临床培养
　　国内还没有固定的模式，主要是借鉴国外先进的模式。在培养APN方面，国外采用主要以学历为主的教育方式，要求在硕士以上学历，然而，中国较高的护理教育起步较晚，缺乏具有较高学历和临床护理经验的高级护理人才，根据中国国情，我们必须建立中国临床专科护士培训和认证体系。目前，我国采取多种形式来大力培养临床专科护士，以作为高级护理实践的一部分。而肠内营养的APN是集营养专业、护理专业、临床专科专病等专业知识于一体的，我们需要具有丰富的临床护理经验和高学历教育的高级护理人才，但目前国内肠内营养APN的培养仍很少见。
　　3.2 培养模式
　　国内肠内营养APN的培养，多采取培训的方式，进行肠内营养应用与护理的培训。APN由需要通过医院管理层考评的资深的护士担任，具有丰富的专病专科护理经验、扎实的肠内营养理论知识和操作技能，以及一定的科研能力。APN在医师授权下具有一定的处方权，比如调整肠内营养处方的权限，比如，经全面的评估，采用何种导管、何种营养液、实施肠内营养的时机、进行何种方式和途径进行输注、控制多少的速度、浓度和温度、如何进行并发症的预见性预防、等方面可以有权限的调整。但上述模式尚处于探索阶段，缺乏足够的科学严谨性，结果也并未得到推广应用。
　　4 小结
　　我国目前尚未形成系统化的培养模式、实践框架和资质认证体系。因此，可借鉴国外较完善的体系和我国目前发展较完善的其他专科APN，比如，造口、伤口专科护士、糖尿病专科护士等成功的培养模式也可为肠内营养APN的培养提供经验，根据相关经验构建一套较完善、科学且可操作性强的我国肠内营养APN培养和实践模式，并进行APN临床实践研究，验证其在临床工作中发挥的作用，开展安全的、患者满意的临床实践活动，从而为APN的发展提供可靠的临床实践证据，进一步推动我国APN的培养模式更加完善。
　　[参考文献]
　　[1] Calkin JD. A model for advanced nursing practice [J]. Nurs Adm，1984，14（1）：24-30.
　　[2] 万献尧，于凯江，马晓春，等.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）[J].中华外科雜志，2006， 44（17）：1167-1177.
　　[3] 姚莉，哈悠悠.ICU危重患者肠内营养的护理[J].中国妇幼健康研究，2017，28（S3）：243-244.
　　[4] 彭江琼，唐晓铃，周玲，等.鼻空肠管肠内营养在ICU患者中的护理研究[J].中国现代药物应用，2018，12（7）：213-214.
　　[5] 查丽玲，江榕，叶李莎.危重患者肠内营养并发症护理管理的研究[J].实用临床医学，2016，17（9）：100-103.
　　[6] 李雷娇，黄迎春，彭南海.临床营养专科护士培养方式探析与管理[J].肠外与肠内营养，2015，22（4）：233-235.
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