两种肠内营养支持方式在山区鼻饲患者中的效果比较

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　　[摘要]目的 比較两种肠内营养（EN）支持方式在山区鼻饲患者中的效果。方法 随机选取我院2017年1月～2018年1月36例来自山区的患者作为研究对象，根据营养支持方式的不同将其分为EN混悬液组（18例）和自制流质组（18例）。观察两组患者营养治疗前后的生化指标，包括血红蛋白（Hb）、血清总蛋白（TP）、血清清蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、胆固醇（TC）、血磷（P）、血钠（Na）、血钾（K）、血钙（Ca）；并观察两组患者的胃肠道并发症发生情况。结果 两组患者营养治疗前的各项生化指标水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者营养治疗后的各项生化指标水平均高于营养治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；EN混悬液组患者营养治疗后的各项生化指标水平均高于自制流质组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的胃肠道并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对于常年处于山区的鼻饲患者，其中长期在床患者采用EN制剂或自制流质营养支持的疗效显著不同。EN制剂混悬液在使用便捷性与全面性上特点突出，是常用的一种肠内营养支持制剂，为患者提供了充足的能量，协助临床使患者得到更好、更快的支持治疗；其缺点是售价不便宜，增加了病患的经济压力。
　　[关键词]鼻饲患者；肠内营养；支持方式；疗效
　　[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（c）-0071-04
　　Effect comparison of two enteral nutrition support methods in patients with nasal feeding in mountain areas
　　ZHU Xiao-hong ZHANG Jia-yi PAN Guang-biao
　　Department of Clinical Nutrition， People′s Hospital of Yingde City， Guangdong Province， Yingde 513000， China
　　[Abstract] Objective To compare the effect of two enteral nutrition （EN） support methods in patients with nasal feeding in mountain areas. Methods A total of 36 patients from mountain areas in our hospital from January 2017 to January 2018 were randomly selected and divided into EN suspension group （18 cases） and self-made fluid group （18 cases） according to different nutritional support methods. The biochemical indicators of the two groups before and after nutritional treatment were observed， including hemoglobin （Hb）， serum total protein （TP）， serum albumin （ALB）， triglyceride （TG）， cholesterol （TC）， blood phosphorus （P）， blood sodium （Na）， potassium （K）， and serum calcium （Ca）， and the incidence of gastrointestinal complication of the two groups was observed. Results There were no significant differences in the biochemical indicators between the two groups before nutritional treatment （P>0.05）. The levels of biochemical indicators after nutrition treatment in the two groups after nutritional treatment were higher than those before nutrition treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of biochemical indicators after nutrition treatment in the EN suspension group after nutritional treatment were higher than those in the self-made fluid group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence rate of gastrointestinal complication between the two groups （P>0.05）. Conclusion For patients with nasal feeding in mountain areas all the year round， the efficacy of EN preparations or self-made fluid nutrition support for long-term bed patients is significantly different. EN preparation suspension is characterized by ease of use and comprehensiveness. It is a commonly used enteral nutrition support preparation， which provides sufficient energy for patients to help patients get better and faster support treatment. The disadvantage is that the price is not cheap， which increases the economic pressure on the patients. 　　[Key words] Patients with nasal feeding； Enteral nutrition； Support methods； Efficacy
　　随着我国国力日益强盛，民生问题也在逐步的得到更好的解决，特别是农业与农村问题，作为我国经济发展的基本问题，国家十分重视。全面小康建设是近年来中国经济社会建设的重中之重，针对山区患者进行此次研究，加强山区百姓的医疗知识，使他们的医疗、生活得到保障，也是促进小康的一种有利方式[1-2]。鼻饲的适用人群为昏迷状态、意识障碍或吞咽困难、不能经口进食者，或咽喉、食管疾病和创伤，需经胃或肠造瘘进食者，在胃肠功能允许的情况下，通常通过鼻饲给患者提供肠内营养（EN）支持，以保证患者的营养需求，并在一定程度上提高患者的生活质量[3]。但有研究发现，给予患者不同的EN支持方式，患者的营养状况不同，导致鼻饲患者的疗效形成很大的差异[4-5]。本研究随机选取36例山区患者作为研究对象，分别给予不同EN支持方式进行疗效观察。由于山区患者身体状况以及体制等方面均劣于普通患者，所以对于不同营养支持方式及其应用效果更具针对性，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　随机选取我院2017年1月～2018年1月36例来自山区的需要长期进行EN支持的患者[颅脑外伤（致脑出血）、脑梗死、自发性脑出血]作为研究对象，其中由于头部疾病造成吞咽困难的9例，口部外伤至进食困难的12例，颅脑外伤9例，长期卧床严重营养不良的患者6例。纳入标准：①对此次研究均知情同意；②均经我院确诊为颅脑外伤、脑梗死或者脑出血患者。排除标准：①伴有恶性肿瘤、上消化道疾病患者；②患有精神障碍的患者。根据营养支持方式的不同将其分为EN混悬液组（18例）和自制流质组（18例）。EN混悬液组中，男10例，女8例；年龄27～51岁，平均（41.24±0.24）岁。自制流质组中，男8例，女10例；年龄26～49岁，平均（42.01±0.54）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。
　　1.2方法
　　EN混悬液组患者采用EN混悬液进行肠内营养支持，肠内营养混悬液由水、植物油、维生素、乳清蛋白水解物和矿物质微量元素等组成了必备的营养元素，选用纽迪希亚公司肠内营养混悬液—能全力，该产品为复方制剂，能量密度6.31 kJ/ml，蛋白质：脂肪：糖产热比（%）=16：35：49，微量元素符合摄入标准要求。自制流质组患者的食材选择天然性材料，使用天然食品，牛奶、鸡蛋、大米、小米、大豆粉、鸡肉、猪肉、蔬菜、油、盐、糖等具体成分，能量密度2.19 kJ/ml，蛋白质：脂肪：糖产热比（%）=14：29：57，微量元素不确定。按Harris-Benedict公式计算得到基础代谢消耗（BEE），实际能量需要量则根据卧床系数得到数值，根据上述计算值最后确定患者管饲营养液的实际用量。进行鼻饲时，患者需要按要求床头抬高30°～45°，每天的营养液用量为1250～1850 ml，每次250～350 ml，每日分4～6次给予，根据不同的病情视情况进行适当调整，进行营养支持前，先进行胃液回抽，完成过后，再用50 ml温开水冲洗鼻饲管。
　　1.3观察指标
　　每周均进行1次人体生化指标的收集，收集时期为营养支持前后。進行营养支持后，必须连续进行1个月的观察，每周进行1次测量，总共测量4次，最终取平均所得值。人体所要测量的生化指标包括血红蛋白（Hb）、血清总蛋白（TP）、血清清蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、胆固醇（TC）、血磷（P）、血钠（Na）、血钾（K）、血钙（Ca），全部由医院的相关科室提供。并对患者的胃肠道并发症发生情况进行统计，观察有无肺部感染、腹胀、腹泻等发生。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者营养治疗前后相关生化指标水平的比较
　　两组患者营养治疗前的各项生化指标水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者营养治疗后的各项生化指标水平均高于营养治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；EN混悬液组患者营养治疗后的各项生化指标水平均高于自制流质组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者的胃肠道并发症发生情况
　　观察期间两组均无严重肝肾损害发生。EN混悬液组中，肺部感染2例，腹胀1例，腹泻1例；自制流质组中，肺部感染2例，腹胀3例，腹泻2例。自制流质组饮食组调整营养液浓度和进食速度后，对继续EN无影响。治疗期间发现，自制流质黏稠度较高，食物易堵塞鼻饲管，胃肠并发症如腹胀、腹泻等也比较多。两组患者的胃肠道并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3讨论
　　EN混悬液营养支持方式，营养素全面，能量充足，有利于生理状态，也有利于维持肠黏膜屏障和免疫功能，易于实施和护理，胃肠道并发症少，但成本较高，地处山区的患属因经济原因及对营养支持的认知程度差，较难接受。现代营养学认为，肠道功能正常的情况下，EN混悬液是首选的肠内营养支持方式，选择非要素型EN制剂的患者需要有正常的消化功能[6-7]。至今为止，EN制剂玲琅满目，各种混悬液、全营养素、各类组件配方与普通商品匀浆等营养制剂，对于胃肠消化功能良好的病患而言，是一种较好的选择[8]，而患属自制流质组，由于地处山区，知识水平有限，对营养素的认知程度差以及经济上的限制，自行制作的流质存在较多的缺点，能量密度无法把控，黏稠度高，喂食要求难统一，致总能量不达标，从而导致大部分患者表现为严重的营养不良。 　　本研究结果提示，营养支持方式的不同对患者的疗效存在很大的差异。脑卒中和痴呆是影响患者营养状况的两个主要因素，此类患者一般情况下具有意识障碍以及吞咽困难等影响进食的并发症状，严重时甚至不能自己进食，及时有效的营养支持对于老年原发性疾病的治疗也具有重要意义。由于部分患者缺乏运动而因此导致的肌肉萎缩等情况，上臂肌肉周径（MAMC）在接受营养治疗后仍有极大可能低于正常值[9]。本研究在营养支持治疗中采用EN混悬液对于患者的营养状况改善具有积极促进作用，而自制流质组均出现了较营养支持前不同程度的营养不良症状。
　　EN混悬液比自制流质具有明显的效果[10]。EN悬浮液中营养成分含量充足，并且制作简单、便于营养支持，但是价格相对较高，给经济条件不足的患者家庭增加一定的负担。自制流质食品来源方便、新鲜，其可以根据患者的实际情况进行调整，根据不同情况进行喂食。虽然价格低廉，但自制流质容易定型，黏度高，不易通过小孔饲管，食物易堵塞鼻饲管，其中最主要的缺点是三大营养素比例不合理，能量密度不容易把握，患者的能量需要量难达目标值，卫生健康难以保证[11]。
　　本研究观察期间，患者在鼻饲中也出现了一些并发症，此类症状与鼻饲的疗效密切相关，几类并发症总结如下。
　　①胃肠道并发症：腹泻是最常见的并发症，发病率高达56%～62%。恶心和呕吐通常是由过量的营养液和过量的剂量引起，其很容易与颅内压升高引起的呕吐相混淆。颅脑损伤患者早期EN能维持胃肠道黏膜结构的完整性，只要20%的营养量是由肠道供给的，则不能过度寻求补充EN的量。便秘，由于长期卧床，肠运动减弱，加上牛奶中包含部分营养元素，食物中的纤维较少，直接导致的结果便是肠内将会滞留较长时间的粪便，水分由于吸收减少，致使粪便干结，不易排出，消化道往往会造成出血情况。颅脑损伤较为严重的患者，通常下丘脑、脑干部分也有较大损伤，植物神经功能出现紊乱，胃肠瘘，黏膜坏死和神经性溃疡，引起胃肠道出血，严重降压，休克[12]。
　　②代谢并发症：颅脑损伤严重患者常有血糖高的症状，又和鼻饲中大量的高渗糖和脑损伤中的应激反应有关。血糖低的症状，一般是由鼻饲突然停止导致。为了避免低血糖，患者应该减慢使用基本食物或补充葡萄糖的其他形式[13]。高钠血症脱水，可由渗透性腹泻、糖尿病或饮水不够充分造成，是一个十分重要的问题。电解质、液体的问题同时也是代谢问题，一般存在于从饥饿到含糖量高的饮食。代谢并发症还包括维生素的不足，应对方式应是长时间使用含有脂肪酸、维生素与微量元素的食物，从而预防维生素缺乏的症状的发生。
　　③机械性并发症：机械性并发症当中，误吸是胃肠道最为危险的并发症。产生的原因主要是昏迷患者胃肠能力的衰减，肠内绒毛大量萎缩，从而导致对食物的耐性降低，肠胃功能减弱，排空时间也相应的变长。此时，若遇外部因素如灌注速度过快、体位不当等，势必造成误吸[14]，有食管反流者尤易发生，一旦发生，则会引起吸入性肺炎或窒息。鼻咽食道损伤主要是由饲喂管刺激黏膜引起，导致口腔、咽部、鼻黏膜和食道炎的糜烂[15-16]。
　　综上所述，山区患者EN的选择对身体的营养状况和疾病的预后有重要影响。给予EN产品的方法具有良好的鼻饲效果，能满足患者的能量需求，很好地改善患者的营养状况，减少对肝肾功能的影响，促进患者胃肠功能的恢复，保护胃肠功能。患者接受治疗的同时，要时刻观察鼻饲患者的不良反应，避免造成各种并发症。目前大部分山区经济发展总体来说仍然较为滞后，价格昂贵的营养液营养支持对于山区患者来说是一大负担，但是自制流质造成的营养不良后果显而易见，对患者的预后、治疗极为不利，经济、合理、正确的EN支持是现在山区患者急需的支持，所以政府部门应该联合医院部门加大营养支持专业性与必要性的宣传，提供山区患者EN支持相关培训讲座，尽量减少营养素配制不合理的流质食品。同时，加大医疗扶贫力度，为山区鼻饲患者提供经济支持，减轻患者家庭负担。
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　　（收稿日期：2018-09-14 本文编辑：任秀兰）
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