手术室环节管理在快速康复全膝关节置换术中的应用

来源:用户上传      作者:林晓燕　黎铨初　吴志敏

　　 【摘要】 目的：探討手术室环节管理在快速康复全膝关节置换术中的应用。方法：选取2017年1月-2018年12月本院收治的需接受全膝关节置换术治疗的患者92例，按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，各46例。对照组应用快速康复护理，研究组在对照组基础上应用手术室环节管理，比较两组患者术后恢复情况及并发症发生情况。结果：干预后，两组交锁、稳定性、疼痛、爬楼、下蹲以及跛行评分均高于干预前，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组首次下床、引流管留置、手术时间以及术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后，两组皮质醇及C反应蛋白水平均高于术前，但研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症发生率为2.2%，低于对照组的17.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对于接受全膝关节置换术治疗的患者，在对其进行快速康复护理的基础上实施手术室环节管理，可以有效改善患者膝关节功能，缩短患者恢复时间，降低患者术后机体应激反应，可减少患者术后并发症，具有更高的安全性，可以在临床中进一步推广应用。
　　 【关键词】 膝关节置换术 快速康复护理 手术室环节管理 膝关节功能 并发症
　　 Application of Operation Room Link Management in Rapid Rehabilitation of Total Knee Arthroplasty/LIN Xiaoyan， LI Quanchu， WU Zhimin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： -104
　　 [Abstract] Objective： To explore the application of operation room management in rapid rehabilitation of total knee arthroplasty. Method： A total of 92 cases of total knee replacement patients admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were selected， they were divided into the study group and the control group according to the random number table method， 46 cases in each group. The control group received rapid rehabilitation nursing， the study group applied operating room link management on the basis of the control group. Postoperative recovery and complications were compared between the two groups. Result： After intervention， locking， stability， pain， climbing， squatting， and claudication scores in both groups were higher than those before intervention， and the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The first discharge， drainage tube indwelling， operation time and postoperative hospital stay in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After surgery， cortisol and C-reactive protein levels in both groups were higher than those before surgery， but the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate in the study group was 2.2%， lower than 17.4% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with total knee replacement therapy， on the basis of the rapid rehabilitation nursing， the operating room link management can effectively improve the function of patients with knee joint， shorten the patients’ recovery time， reduce the postoperative patients with the body’s stress response， can reduce the postoperative complications patients， has higher security， can further promote in clinical application. 　　 [Key words] Knee arthroplasty Rapid rehabilitation nursing Operation room link management Knee joint function Complications
　　 First-author’s address： Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University， Foshan 528200， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.025
　　 全膝关节置换术是目前临床应用较多的外科手术类型，在多种膝关节病变性疾病中得到良好应用，如类风湿性关节炎、膝关节骨性关节炎以及膝关节肿瘤等。该手术有效改善患者临床症状，促进患者膝关节功能恢复，且随着临床科技的不断进步，该手术治疗也逐渐成熟[1]。但是在患者围术期，有效的管理也是患者术后恢复的关键环节。快速康复理论是指在围术期通过多种手段降低患者应激反应，促进患者康复的一种护理干预措施，目前已在全膝关节置换术患者中得到较为成熟的应用[2]。手术室是手术治疗重要场合，手术室管理关系到患者术后恢复情况，良好的手术室管理可以缩短患者手术时间，降低患者术后感染的发生，促进患者术后康复[3]。本次研究对本院接受全膝关节置换术治疗的患者，在快速康复护理的基础上实施手术室环节管理，分析其对患者术后恢复的影响，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年12月本院收治的需接受全膝关节置换术治疗的患者92例。纳入标准：（1）经临床诊断患者均满足全膝关节置换术治疗的手术指征;（2）均为首次接受全膝关节置换术治疗;（3）均无明显屈曲挛缩畸形情况;（4）均为单侧患病。排除标准：（1）伴骨质疏松症者;（2）伴有严重的内科疾病者;（3）膝关节部位曾出现外力性损伤;（4）存在凝血功能障碍;（5）身体质量指数在35 kg/m2以上;（6）膝关节部位伴有明显感染情况;（7）存在先天畸形情况;（8）存在精神障碍或沟通障碍。按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，各46例。患者对于本次研究内容知情并签署知情同意书，本次研究已获得医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法 入组患者均采用本院全膝关节置换术临床路径及临床护理路径进行处理，完善术前检查及准备，麻醉方式为神经阻滞+喉罩全麻，平卧位，取膝关节正中切口，根据标准手术方式植入后稳定型假体（春立正达品牌），均不进行髌骨置换。
　　1.2.1 对照组 患者接受快速康复护理，具体如下。（1）术前对患者进行健康宣教，告知患者治疗方案，评估患者心理状态，并及时给予相应的疏导，术前6 h禁食，2 h禁水，在手术进行当天早晨的6：00饮用200 mL特饮（本院自行配制，不含脂肪蛋白质的含糖电解质溶液），术前不留置导尿管，手术前1 d晚上口服塞来昔布胶囊（生产厂家：辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字J20140072，规格：0.2 g），进入手术前静脉推注注射用帕瑞昔布钠（生产厂家：辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H20130159，规格：40 mg）。（2）术中，在患者切皮前为其使用适量抗生素，对于手术持续时间长于
　　3 h的患者可以于手术进行3 h时追加一次抗生素。术中对输注液体进行加温处理，并采用综合保温措施，使手术期间患者体温维持在36.5～37.0 ℃[4]。（3）术后，对患者进行多模式镇痛，包括神经阻滞镇痛及口服非甾体类镇痛药，定时评估患者疼痛情况，根据患者疼痛情况为患者进行合理镇痛。术后2～3 h安排患者下床活动，根据患者情况术后24 h内将引流管拔除。术后根据患者恢复情况及早为患者进行康复锻炼，待患者麻醉过后清醒即开始进行床上肌肉收缩练习、踝泵训练等，术后3 h扶助行器下地负重行走，术后第1天进行膝关节屈伸练习，术后1周左右去除助行器行走，术后1周上下楼梯练习。
　　1.2.2 研究组 患者在对照组基础上实施手术室环节管理，即术前、术中以及术后患者护理与对照组一致，并在此基础上实施手术室环节管理。
　　1.2.2.1 与病房护理团队衔接环节管理 （1）术前1 d巡回护士查阅病历，探视患者，介绍手术室环境，手术操作以及患者需要配合要点，了解患者心理状态，介绍手术成功案例，建立手术信心及良好的护患关系，同时向管床护士了解患者特殊情况，减少术日查对时间。（2）保证第一台手术8：00准点到位，接台手术由巡回护士提前15～30 min通知病房送患者，保证了麻醉医生预麻操作的时间[4]。（3）术前由病房护士为患者开放静脉通道，留置18G或20G留置针，缩短手术室术前操作时间。（4）病房护士与患者再次共同核对确认手术侧后，为患者穿着开边裤，患侧开边，方便术中操作及减少患者肢体的暴露[5]。（5）患者送至手术室，采用SBAR模式进行交接，交、接班者交接条理清楚，快速、准确进行手术患者身份核查及入室物品交接。
　　1.2.2.2 与手术医生团队衔接管理 （1）制定充气式气压止血仪安全使用流程，本院全膝关节置换术全程使用气压止血带，以减少术中出血及保持术野清晰，具体如下。①压力设置，与骨科主任沟通，采用个体化压力设置，收缩压+150 mm Hg，取300 mm Hg作为标准化使用压力。②术前对患者及局部皮肤均进行评估，确定无使用充气式气压止血仪的禁忌;手术前均对气压止血仪及袖带进行测试，保证术中的正常使用[6]。③将以下止血物品集中放置，包括袖带、棉质衬垫套、已裁剪的手术薄膜、绷带，方便手术医生进行操作。④正确放置气压止血带，由手术医生进行放置，方法为在患侧大腿平整地套上棉质衬垫套至根部，系好止血带袖带，使用绷带缠绕于袖带数圈，将裁剪的手术薄膜围贴在止血帶上，绕皮肤缠绕1周，使缚扎部位皮肤与止血带密闭无空隙，避免消毒液渗入[7]。（2）建立专科配合团队，提高手术配合效率，包括建立专科手术配合小组，制定培训计划，联合信息化教学手段进行培训，通过现场理论学习、器械培训、“掌医课堂”APP线下学习及考核、医护联合查房等多种方式进行培训，规范手术步骤，标准化手术配合流程，并于课后进行反复练习，培训后给予考核。 　　1.2.2.3 加强与麻醉医生团队衔接管理 两组患者麻醉方式相同，术前行神经阻滞镇痛，向麻醉医生团队了解患者疼痛耐受程度，方便在术后为患者合理制定镇痛方案[8]。向患者说明麻醉配合要点，并协助麻醉医生在B超引导下实施神经阻滞操作;加固并指导患者保护神经阻滞镇痛导管，避免在术中转运及术后离床活动过程中造成脱管[9]。
　　1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组患者膝关节功能恢复情况，采用Lysholm膝关节评分进行评估，共包含支撑（5分）、交锁（15分）、疼痛（25分）、肿胀（10分）、跛行（5分）、稳定性（25分）、爬楼（10分）和下蹲（5分）8个项目，满分100分，患者所得分值越高证明患者的膝关节功能情况越好[10]。（2）比较两组患者术后各项指标恢复情况，包含手术时间、首次下床时间、引流管留置时间以及住院时间等。（3）比较两组患者应激反应情况，包括皮质醇以及C反应蛋白，抽取患者术前以及术后4 h上肢静脉血，采用离心机对所取样本进行离心处理，转速设置为3 500 r/min，离心时间设置为10 min，完成离心处理后将上层清液分离，采用放射免疫法对患者皮质醇水平进行检测，采用酶联免疫吸附法对患者C反应蛋白水平进行检测[11]。本次研究所使用试剂盒均购于上海酶联生物科技有限公司，且均由同组人员严格按照试剂盒说明进行操作。（4）比较两组患者并发症发生情况，包括术中低体温、肺部感染、切口感染、假体松动/脱位以及深静脉血栓等。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差異有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 对照组男25例，女21例;年龄44～78岁，平均（67.4±2.1）岁;疾病类型：类风湿性关节炎17例，膝骨性关节炎26例，滑膜软骨瘤3例。研究组男26例，女20例;年龄45～79岁，平均（67.5±2.5）岁;疾病类型：类风湿性关节炎16例，膝骨性关节炎26例，滑膜软骨瘤4例。两组患者的性别、年龄、疾病类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组干预前后Lysholm膝关节评分比较 干预前，两组支撑、肿胀、交锁、稳定性、疼痛、爬楼、下蹲以及跛行评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组交锁、稳定性、疼痛、爬楼、下蹲以及跛行评分均高于干预前，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.3 两组术后各项指标恢复情况比较 研究组首次下床、引流管留置、手术时间以及术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.4 两组皮质醇及C反应蛋白水平比较 术前，两组皮质醇及C反应蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，两组皮质醇及C反应蛋白水平均高于术前，但研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.5 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率为2.2%，低于对照组的17.4%，差异有统计学意义（字2=5.152，P<0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 全膝关节置换术是目前临床治疗膝关节疾病的常用治疗方案，可有效改善患者临床症状，提高患者生活质量[12]。系统的康复治疗以及围术期管理是保证患者疾病康复的关键，因此，有效促进患者术后康复，降低患者围术期不适以及并发症等，节约患者治疗成本仍是当前临床研究的热门话题[13]。目前快速康复理念在多种疾病治疗中得到良好应用，其中也有大量研究证实，在全膝关节置换术治疗患者中实施快速康复护理可以促进患者康复[14]。本次研究在快速康复的基础上实施手术室环节管理，研究中通过与病房护士、手术室医师以及麻醉医师建立良好沟通，更好地了解患者情况，进而为患者制定更具有针对性的护理方案，提高患者护理质量[15]。通过与病房护士建立良好沟通，使患者手术时间安排更加准确，更有利于为患者制定术前禁食时间，目前本院对于接收全膝关节置换术治疗患者一般在术前6 h禁食，并在手术进行当天早晨的6：00给予特饮200～300 mL，如此可降低患者术后空腹所产生的强烈应激，更有利于患者机能维持，可缩短患者术后恢复时间。与手术医师建立良好沟通，合理使用充气式气压止血仪，可有效降低患者术中失血量，这也是缩短患者术后恢复时间的关键[16];建立专科手术配合团队，默契进行手术配合，缩短手术操作时间[17]。与麻醉医师建立良好沟通，可以更清楚患者疼痛耐受情况，方便术后为患者合理进行药物镇痛，良好的术后镇痛可降低机体应激反应，促进患者康复[18]。
　　 本次研究结果可以看出，在对患者实施快速康复护理后，患者仍存在术后感染、恢复延迟等情况，因此在该基础上实施手术室环节管理，加强对手术室内各个环节的管理，严格按照无菌要求进行手术操作，提高手术室工作人员的无菌意识，对手术室工作人员进行加强监督，在人员管理、器械管理、环境管理以及特殊患者管理等各个方面进行加强，从而对患者术后康复起到促进作用[19-20]。本次研究结果显示，干预后，两组交锁、稳定性、疼痛、爬楼、下蹲以及跛行评分均高于干预前，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后，两组皮质醇及C反应蛋白水平均高于术前，但研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症发生率为2.2%，低于对照组的17.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　 综上所述，对于接受全膝关节置换术治疗的患者，在对其进行快速康复护理的基础上实施手术室环节管理，可以有效改善患者膝关节功能，缩短患者恢复时间，降低患者术后机体应激反应，可减少患者术后并发症，具有更高的安全性，可以在临床中进一步推广应用。 　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-09-19） （本文编辑：姬思雨）
　　通信作者：林晓燕
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