间歇性经口至食管管饲法对呼吸系统危重症患者临床疗效的影响

来源:用户上传      作者:孙红

　　 【摘要】 目的：探讨间歇性经口至食管管饲法对危重症患者的临床疗效及不良反应的发生的影响。方法：回顾性分析59例入住重症监护室的危重症患者的临床资料，包括间歇性经口至食管管饲法（intermittent oro-esophageal tube feeding， IOE）的治疗组患者29例，给予持续性鼻胃管管饲的观察组患者30例。比较两组患者的营养风险评估、目标热卡及蛋白质达标评估、操作失败例数、不良反应发生例数，治疗前后吞咽功能恢复评定、血生化指标，住院总费用、住院天数。结果：两组患者的性别、年龄、APACHEⅡ評分、NRS-2002评分、目标热卡及蛋白质达标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。IOE治疗组的不良反应发生率为17.24%，虽低于观察组的40.00%，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均未出现严重并发症。治疗前，两组洼田饮水试验时间、吞咽障碍评分、血红蛋白、白蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，治疗组上述指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗组的住院费用少于观察组、住院时间短于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：间歇性经口至食管管饲法在治疗呼吸系统危重症患者中，可提高患者吞咽功能恢复，减低因患者喂养问题导致的器官功能障碍，减少在院天数及住院经济成本，操作简便，患者容易接受，有效改善患者的远期预后。
　　 【关键词】 间歇性经口至食管管饲法 危重症
　　 The Effect of Intermittent Oro-esophageal Tube Feeding on the Clinical Efficacy of Patients with Critical Respiratory Diseases/SUN Hong. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： -120
　　 [Abstract] Objective： To nvestigate the effect of intermittent oral to esophageal feeding on the clinical efficacy and the occurrence of adverse reactions in critically ill patients. Method： The clinical data of 59 critically ill patients admitted to intensive care unit were retrospectively analyzed. Including intermittently through the mouth to the esophagus tube feeding method （intermittent oro-esophageal tube feeding， IOE） in the treatment group of 29 cases the doservation group of 30 cases were given continuous nasogastric tube feeding. The nutritional risk assessment， target calorie calorie and protein standard assessment， the number of cases of operation failure， the number of cases of adverse reactions， the assessment of swallowing function recovery before and after treatment， blood biochemical indicators， the total cost of hospitalization， and the length of hospitalization were compared between the two groups. Result： Two groups of patients’ age， gender， APACHE Ⅱ rating， NRS-2002 score， target protein and calorie comparison， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The incidence of adverse reactions in the IOE treatment group was 17.24%， which was lower than 40.00% in the observation group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. No serious complications occurred in either group. Before the treatment， comparison of drinking water test time， deglutition disorder score， hemoglobin and albumin levels in the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）， after treatment， the above indexes in the treatment group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Hospitalization costs were lower in the treatment group than in the observation group， shorter hospital stay than the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Intermittent oral to esophageal feeding in the treatment of patients with critical respiratory system can improve the recovery of swallowing function， reduce organ dysfunction caused by feeding problems， reduce the days in hospital and the economic cost of hospitalization， easy to operate， patients easy to accept， and effectively improve the long-term prognosis of patients. 　　 [Key words] Intermittent oro-esophageal tube feeding Critically ill
　　 First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University， Guangzhou 510000， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.029
　　 目前，科技高速发展，医学卫生所提供的技术手段越来越多，人类越来越高寿，但随之而来的环境污染问题、人口老年化问题等日趋严重。目前更多高龄患者在发病时因为基础功能退化、合并症多，病情危重，病种复杂，病情进展迅速，需提供重症监护干预的患者日趋增多。而对于入住重症监护室的患者其早期胃肠内营养是治疗方案中的一项非常重要的措施[1]，此类患者在应激状态下基础代谢呈现高代谢状态，加强目标营养支持及目标蛋白质的支持特别关键。早期的营养干预可有效减少不必要的蛋白质消耗，供给细胞新陈代谢必需的能量和营养底物，合理的维系胃肠道功能及内生环境的平衡，维护正常器官结构与功能，调节免疫状态，提高患者自我机体的抵抗疾病能力，最终达到减低其病死率的目的[2]。研究报道，基础无精神认知障碍因危重症疾病入住重症监护室后，特别是呼吸系统疾病者，其老年患者谵妄发生率较高[3]，增加了其病死率、住院时间等。早期的活动及自我生理功能锻炼，有助于减少谵妄的发生，及尽早促进脑功能恢复[4-5]。研究报道，发生吞咽功能障碍，越早进行吞咽功能训练，可减少其并发症发生，减少死亡率[6]。还有研究显示呼吸危重症患者，因常使用镇痛、镇静等治疗后，患者处于呼吸肌、膈肌、腹肌等全身肌肉失用性萎缩，出现神经肌肉功能障碍，早期康复治疗可有效改善呼吸功能，减少相应的并发症等[7]。如何在合适时机进行早期的营养干预，促进危重症患者功能的恢复，减少入住重症监护室的时间，最终改善预后，成为目前研究的热点。目前临床有较多的营养支持方法，包括肠内营养、肠外营养等，但各有利弊，如何进行更有效的营养支持治疗。为此本研究收集本院呼吸危重症室的59例呼吸危重症患的临床资料，观察间歇性经口至食管管饲法（intermittent oro-esophageal tube feeding， IOE）对患者临床疗效及不良反应发生的影响，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 回顾性分析2018年8月-2019年6月在本院呼吸重症监护室确诊为呼吸系统疾病的59例危重症患者的临床资料，其中包括各种原因引起的呼吸衰竭者33例，重症肺炎者18例，各种原因引起的呼吸困难者8例。（1）纳入标准：①诊断均符合入住呼吸危重症的标准;②在入住呼吸重症监护室后APACHEⅡ评分均≥10分[8-9];③营养状况评分根据营养风险评分（欧洲营养不良风险筛查方法NRS-2002评分，均确定存在高营养风险[10-11];④生存期≥14 d;⑤均同意进行机械通气干预等;⑥临床资料完整。（2）排除标准：①严重颅脑外伤昏迷、头面部畸形;②口咽食管等处肿瘤者;③因口腔严重出血、食管静脉严重曲张、食管气管瘘等不能进行经口至食管管饲法者。據患者家属自愿选择原则将59例呼吸危重症患者分别设为留置鼻胃管的观察组30例和IOE治疗组29例。患者家属均签署知情同意书，本研究通过医院伦理学委员会批准通过。
　　1.2 方法 患者均接受基础的机械辅助通气、血流动力学支持、基础病治疗、器官功能维护等基本治疗措施。在此基础上，IOE治疗组患者在本院呼吸重症监护室临床专业人员的操作下，进行间歇性经口至食管管饲法的营养支持。其操作注意事项如下，（1）评估患者口腔状况：有无口腔黏膜肿胀、黏膜广泛糜烂出血，有无食管气管瘘、食道严重静脉曲张等;（2）准备物品：具有侧孔的硅胶营养管、注射器、弯盘、温水、食物匀浆、石蜡油、治疗巾、听诊器等;（3）操作前测量所有患者口腔至食管上段的距离，患者取坐位或半坐卧位，在患者前胸区铺设治疗巾，用石蜡油均匀涂抹营养管表面，一手持硅胶营养管的尾部，一手托住硅胶营养管的前端，将前端沿着患者口角一侧缓慢插入，一边插入，一边嘱咐患者做吞咽动作，在患者吞咽动作配合下，顺势将硅胶营养管插入到食管上段。若患者在营养管插入过程中，出现剧烈咳嗽、呛咳、呼吸困难、口唇及四肢发绀、异常心律失常频发等，立即停止并拔出营养管，休息后再评估患者情况，在情况允许下重新插入;（4）插入的长度一般为20～30 cm，检查营养管是否确定在食管上段位置，可选择左右转动、上下提拉营养管，观察患者若无咳嗽、呛咳、呼吸困难、口唇及四肢发绀等情况出现。然后将营养管的尾端放置在装有温水的弯盘中进行观察，无气泡溢出时，最后将少量无菌注射用水注入营养管中，观察注射过程是否顺利，有无阻力，有无注射水后出现呛咳、咳嗽等，确定营养管在食管上段内后，再由助手帮忙固定营养管尾端，此时可选择先向营养管内注入较多温水及食物匀浆等，每次注射营养量可波动在300～500 mL，注射过程中注意观察患者的反应，有无不适等，每次注射时间在15 min内完成，注射完毕后再注射温水，封闭营养管尾端后，将营养管拔出，每日3～4次。（5）每次喂食完毕后，保持床头抬高30°～60°半小时以上的体位，并予以胃肠动力药物辅助治疗，同时注意口腔护理、翻身拍背、雾化药物、需要变动体位的操作、吸痰护理等均要在喂食前及喂食后的2 h后。观察组患者选用经鼻将鼻饲管插入，置管长度为发际到剑突的距离，在送管过程中要求患者做吞咽动作，并通过抽吸胃液、注入空气听是否有气过水声等方法判断胃管位置，确认位置无误后，予食物匀浆持续经胃管滴入。
　　1.3 观察指标及判定标准 收集两组患者的性别、年龄、主要诊断、主要的诊疗措施、干预前的营养风险评估、目标热卡及蛋白质达标评估情况等临床资料，以及操作失败率、误吸发生情况，腹泻、腹胀等胃肠道不良反应发生情况、住院总费用、住院天数、血生化指标（包括血白蛋白、血红蛋白）。（1）营养风险评估采用NRS-2002评分，具体评价标准如下，住院病人营养的风险筛查：是否体重指数小于20.5 kg/m2;是否过去三个月有体重下降;是否一周内进食减少;是否严重疾病，满足以上任何一条，进入第2步的营养评分;营养评分：包括疾病严重程度评分+营养状态受损+年龄评分。①疾病严重程度评分按慢性疾病住院，口服补充营养为1分，需要卧床及大多数肠内营养支持为2分，机械通气并通过营养支持仍蛋白质分解和氮丢失明显减少为3分;②营养状态评分：按3、2、1个月体重下降5%，分别为1、2、3分;③年龄大于70岁为1分，小于70岁0分，总评分大于3分，需进行营养支持。（2）目标热卡25～30 kcal/（kg·d）及蛋白质补充每天（1.2～2.0）g/kg（实际体重）评估采用《2016ASPEN/SCCM重症病人营养指南》。（3）比较两组的不良反应的发生情况。（4）比较两组的观察指标，包括吞咽功能恢复情况、血白蛋白及血红蛋白水平。患者吞咽功能恢复评定采用洼田饮水试验和吞咽障碍程度评分，患者端坐位喝下30 mL温水，记录观察所需时间（秒）和发生呛咳的具体情况。1级：患者1次完全喝完，无呛咳;2级分2次喝下，无呛咳，3级：能1次全部喝完水，但有呛咳，4级：分2次或以上，才能喝完水，有呛咳发生，5级：频繁呛咳，不能完成喝水。洼田饮水试验记录喝水时间，吞咽障碍评分按1～5级分别记录。（5）比较两组的经济学指标。 　　1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 两组患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分、NRS-2002评分、目标热卡及蛋白质达标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　2.2 两组的操作失败情况及相应处理措施 观察组出现3例常规鼻喂养管置入障碍，选择内窥镜下置入鼻喂养管，5例发生堵管。治疗组出现3例患者在第一次操作中出现呛咳明显，考虑误入气管内，重新拔出后重新调整后再重新置入，未再出现呛咳，之后多次反复IOE操作中，未再出现相应的操作失败等情况。
　　2.3 两组的不良反应的发生情况比较 观察组的不良反应发生率为40.00%（12/30），其中5例在持续喂养中患者出现反流;另有3例出现腹内压升高;4例发生腹胀、腹泻。IOE治疗组的不良反应发生率为17.24%（5/29），其中有2例发生腹胀，2例腹泻发生，1例发生恶心。两组患者的不良反应通过相应处理得到改善，且两组均无死亡等严重并发症发生。IOE治疗组的不良反应发生率虽低于观察组，但差异无统计学意义（字2=3.724，P=0.054）。
　　2.4 两组的观察指标比较 治疗前，两组洼田饮水试验时间、吞咽障碍评分、血红蛋白、白蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，治疗组上述指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.5 两组的经济学指标比较 在入住呼吸重症监护室治疗及之后转入普通病房期间，IOE治疗组患者因吞咽功能障碍恢复、器官功能维护等致病情好转快，治疗组的住院费用少于观察组、住院时间短于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　 呼吸系统危重症疾病如呼吸衰竭、呼吸困难等是急诊较常见的危及生命的涉及多器官功能的多种疾病，其病理机制复杂，病因可涉及人体各个器官，常见的如严重感染、休克、创伤等。在入住重症监护室，进行积极的机械通气、血流动力学及多器官功能维护后，部分患者可改善肺通气和换气功能，恢复正常的呼吸系统功能，并顺利进入普通病房进行后续治疗[12-13]。但仍有部分患者在原发疾病治疗中得到控制，却常常被以下问题困扰，影响最终的治疗效果，甚至延长患者入住重症监护室的时间，导致病情反复。例如：（1）因呼吸危重症患者病情危重，机体处于高消耗状态，呼吸肌肉等各項耗能增加，且此类患者常常合并有长期营养不良，普通营养供给可能会导致能量不能达标，能量不足导致呼吸肌无力，呼吸功能自我廓清排痰能力下降，甚至全身肌肉都可以出现无力，导致患者最终需长期卧床，生活不能自理[14];（2）长期留置鼻胃管出现的胃食管反流、消化道内生环境发生改变、贲门括约肌关闭相对不全，吞咽肌肉的失用性萎缩，进一步削弱患者吞咽反射，容易出现误吸，从而并发吸入性肺炎，这与重症监护室的肺炎的高发生率、住院时间延长及死亡率升高相关[15];（3）危重症患者常使用镇静、镇痛等药物，胃肠道基础生理功能受到影响，胃排空减慢，肠道营养耐受性较差，容易出现肠道内环境紊乱，可出现肠道菌群失调等，从而出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，影响能量吸收[16];（4）患者长期留置鼻胃管，自我吞咽功能退化，部分患者可能出现新发的吞咽功能障碍，影响患者的心理状态及预后的生存质量。综上所述，有研究认为胃肠内营养的早期干预对于危重症患者的恢复是积极有效的，可保证充足水分和营养能量的所需，减少不良反应发生[13]。
　　 本研究着重讨论IOE在呼吸危重症患者中的应用。首先，从IOE操作的特点来看：（1）人体生理结构，营养管末端到达患者食管中段，保留了食管蠕动波对食物的蠕动作用，及食管下段括约肌的生理功能，且间断注食，增加了胃排空能力[17-19];（2）IOE操作中会让患者进行吞咽动作，每天3～4次的吞咽功能锻炼，减少吞咽肌肉的废用性萎缩，保留了患者的吞咽功能，改善患者预后生存质量，改善患者心理状态[17];（3）IOE每次可注射营养物质达300～500 mL，模拟正常进食状态，可满足患者所必需的热量供给，能促进人体正常生理胰岛功能分泌，维护器官生理功能[18];（4）IOE的操作是间隙操作，避免长期持久的留置造成的口腔、胃肠道等黏膜糜烂，减轻患者不适，利于患者接受和主动配合;（5）IOE操作简便易学，操作时细节简单，利于陪护人员学习及操作，熟练掌握操作后，可避免误入气管等。其次，从IOE远期的预后来看，避免因长期留置而造成患者的不良反应发生，可提高患者生活质量，利于吞咽功能恢复，减少抗生素的应用，节约临床资源。
　　 综上所述，IOE简单可行，不良反应发生率低，因此本研究采用回顾性分析入住本院呼吸重症监护室的呼吸重症患者，进行IOE临床疗效观察。IOE治疗组患者误吸发生率、吞咽功能恢复评分、住院天数、住院费用、血生化指标在治疗后均优于观察组。IOE不良反应发生少，操作简单易学，患者及家属容易接受，利于临床广泛开展，更能较好地为临床治疗提供辅助治疗手段，减少因重症而给患者个人家庭造成的巨大经济损失，值得临床上广泛推广及应用。但因本研究入选例数少，观察临床疗效及不良反应上存在不足，希望有更大的研究能给临床治疗上带来更好的希望。
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　　（收稿日期：2020-02-04） （本文编辑：姬思雨）
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