手术时机对高血压脑出血患者临床疗效和预后的影响

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　　[摘要] 目的 探讨手术时机的选择对高血压脑出血患者临床疗效和预后的影响。 方法 选取2013年1月～2018年12月在我院接受治疗的高血压脑出血患者109例，按照手术时机不同分为A、B、C三组，三组均采用开颅血肿清除术，A组手术时间为出血后<7 h，B组手术时间为出血后≥7 h且≤24 h，C组手术时间为出血后>24 h，比较三组患者的临床效率、术后血肿和脑水肿体积及预后效果。 结果 A组血肿清除总有效率为97.2%，明显高于B组的83.3%与C组的78.4%;C组术后血肿和脑水肿体积分别为（6.79±1.01）mL、（9.71±2.15）mL均大于A组（5.32±1.05）mL、（6.52±1.05）mL与B组（5.33±1.18）mL、（6.18±2.02）mL，组间差异有统计学意义（P<0.05）;A组与B组患者2周后GOS评分与半年后Barthel指数均明显高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 高血压脑出血早期手术不仅可以有效提高临床治疗效果，同时也能有效减少患者术后出血量，缩小脑水肿体积，改善预后，促进患者早日康复。
　　[关键词] 手术时机;高血压脑出血;临床疗效;预后影响
　　[中图分类号] R651.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）03-0113-03
　　[Abstract] Objective To investigate the influence of operative time on the clinical efficacy and prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 109 patients with hypertensive cerebral hemorrhage treated in our hospital from January 2013 to December 2018 were divided into group A， group B， and group C according to different operative time. Clearance of hematoma by craniotomy was applied to all three groups. The operative time of group A was <7 h after hemorrhage， the operative time of group B was ≥7 h and ≤24 h after hemorrhage， and the operative time of group C was >24 h after hemorrhage. The clinical efficiency， volume of postoperative hematoma， volume of cerebral edema， and prognosis were compared among three groups. Results The total effective rate of hematoma removal in group A was 97.2%， which was significantly higher than that in group B（83.3%） and group C（78.4%）; The volumes of postoperative hematoma and cerebral edema were larger in group C[（6.79±1.01）mL， （9.71±2.15）mL] than in group A[（5.32±1.05）mL， （6.52±1.05）mL] and group B[（5.33±1.18）mL， （6.18±2.02）mL]. The differences among groups were statistically significant（P<0.05）. After 2 weeks， the GOS score and Barthel index of group A and group B were significantly higher than those of group C（P<0.05）. Conclusion Early operation for hypertensive cerebral hemorrhage can not only improve clinical treatment effect， but also effectively reduce the amount of postoperative bleeding， reduce the volume of cerebral edema， improve the prognosis， and promote the early recovery of patients.
　　[Key words] Operative time; Hypertensive cerebral hemorrhage; Clinical efficacy; Prognosis
　　隨着人们生活水平的不断提高，我国高血压患者数量也越来越多，且该病极易引发脑出血，严重威胁着高血压患者的生命安全[1]。目前，治疗高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemor-rhage，HICH）最有效的方法为手术治疗，通过手术治疗可以将患者脑部的血肿彻底清除，从而恢复患者脑部血液的正常循环，降低颅内压，确保患者生命安全[2]。但由于高血压脑出血患者实施手术治疗后发生再次出血率远远高于其他脑外科开颅手术，且病死率较高，因此，手术时机的选择与HICH患者的预后具有十分密切的联系。但在现阶段，医学界对手术时机的选择存在较大的争议。为此，该研究主要针对手术时机的选择对高血压脑出血患者临床疗效和预后的影响，选取109例高血压脑出血患者开展相关研究，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　将2013年1月～2018年12月在我院治疗的109例高血压脑出血患者按照手术时间分为A、B、C三组。纳入标准：①经临床、病理学、影像学检查均被诊断为高血压脑出血，且符合手术相关条件者;②无严重的基础性疾病者;③具备独立意识，且自愿参与本次研究者。排除标准：①患有严重精神疾病与手术禁忌证者;②需要同时进行其他手术者;③曾有过下腹部手术病史者;④配合程度与依从性较差者。三组患者性别、年龄、高血压病史及脑出血量一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2 方法
　　A组患者发病时间不超过7 h给予手术治疗，B组患者在发病7～24 h间应用手术治疗，C组患者在发病24 h以上采取手术治疗。参与本研究的三组患者均实施开颅血肿清除术，术前进行常规检查，并通过脑CT检查判断患者颅内出血量，患者术中实施全麻[3-4]。麻醉后实施常规消毒，医护人员要根据患者颅内血肿的实际情况确定骨瓣大小，打开其硬脑膜，通过侧裂-岛叶入路进入血肿腔，彻底清除血肿，利用电凝止血。当医生最终确认病灶无任何活动性出血后，再修补硬脑膜，缝合术口，完成手术[5-6]。术后要对患者各项生命体征进行监测，并根据患者的实际情况进行脱水、抗感染治疗及营养支持等[7]。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 临床疗效  根据神经功能缺损评分量表对临床疗效进行判定[8]。基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度评分0级;有效：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级;无效：功能缺损评分减少不足17%或增加18%以上。
　　1.3.2 术后血肿和脑水肿体积  观察三组患者术后血肿和脑水肿体积。
　　1.3.3 预后情况  根据格拉斯哥结局量表（Glasgow outcome scale，GOS）与Barthel指数对其预后情况进行判定[9]。格拉斯哥结局量表：恢复情况良好5分，轻度残疾4分，重度残疾3分，植物生存2分，死亡1分。Barthel指数（Barthel inder，Bl）满分为100分，>60分：有轻度残疾，但生活基本自理;40～60分：中度残疾，生活需要帮助;20～39分：重度残疾，生活需要很大帮助;<20分：完全残疾，生活完全依赖。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用F检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 三组临床疗效比较
　　A组患者血肿清除总有效率明显高于B组与C组，组间对比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.2 三组术后血肿和脑水肿体积比较
　　与C组患者相比，A组与B组术后血肿与脑水肿体积均明显较小，差异有统计学意义（P<0.05）;A组与B组术后血肿体积与脑水肿体积比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
　　2.3 三组预后效果比较
　　A组与B组患者2周后GOS评分与半年后Barthel指数均明显高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　高血压脑出血作为我国临床上一种较为常见的脑血管疾病，其主要是由患者脑血管出现自发性破裂而引起的一种脑实质内血肿。多年临床研究资料显示，高血压脑出血发病较急，且病程发展较快，一旦得不到及时有效治疗，就会严重威胁患者的生命安全。该病作为一种较为常见的急危重症，主要发病于高血压人群与动脉硬化群体[10]。因此，如何有效防治高血压脑出血已经成为我国健康事业发展过程中面临的主要问题之一。
　　目前，手术是治疗高血压脑出血疾病的一种有效手段，其中开颅血肿清除术不仅可彻底清除患者脑内出血形成的血肿，降低颅内压，同时也能有效减少对患者神经造成的损伤，大大减少患者术后并发症发生。患者发病时间<7 h为超早期，发病时间7～24 h为早期，发病时间>24 h为晚期，因此，在不同的时机进行手术治疗会对患者术后的再出血情况及近期效果产生不同的影响。在我国现阶段，对于高血压脑出血患者来说，对其进行手术治疗的最佳时机应该选择在超早期进行手术治疗，但由于该时机进行手术治疗极易出现再出血情况[2]，因此就会大大降低治疗效果。为此，選择恰当的时机实施手术治疗是十分重要的[11]。一部分人认为，出血数日后，血块会自行分解，并会与周围组织产生轻微粘连[12]，可减少术后再出血概率，因此主张手术要在2周后进行。另外一部分人认为，多数患者在发病后24 h内均处于休克状态，此时实施手术的危险系数较高。而在患者发病48 h后，由于其脑部严重缺氧，颅内压过度增高[13]，这极其不利于医生进行手术操作，因此，高血压脑出血患者在发病后的24～48 h内为最佳手术时机。据相关研究资料显示，在高血压脑出血患者发病后6 h内实施颅内血肿清除术可以有效恢复患者神经功能，而在患者发病≤6 h内实施手术会大大增加患者出血风险。由本研究数据可知，A组血肿清除有效率为97.2%，明显高于B组83.3%与C组78.4%;C组术后血肿和脑水肿体积（6.79±1.01）mL、（9.71±2.15）mL均大于A组（5.32±1.05）mL、（6.52±1.05）mL与B组（5.33±1.18）mL、（6.18±2.02）mL，差异有统计学意义（P<0.05），这就充分证明了高血压患者在出血后<7 h，或≥7 h且≤24 h的时间段内实施开颅血肿清除术，其血肿清除效果明显优于出血后>24 h实施手术的患者，且血肿与脑水肿体积较小，术后2周GOS评分与半年后Barthel指数也相对较高。因此，尽早对高血压脑出血患者实施手术，不仅可有效恢复患者神经功能，同时也能改善预后。总之，高血压脑出血患者发病后7～24 h是实施颅内血肿清除术最佳时间。这一研究结果与黄啸元等[14]在高血压脑出血不同手术方式及手术时机比较研究中的结果相似，可以进一步证明对高血压脑出血患者实施早期手术能在最大程度上帮助促进其神经功能恢复，大大降低死亡率及致残率[15]。 　　综上所述，治疗高血压脑出血的关键是要掌握好手术时机，并尽可能在患者出血7～24 h内实施早期手术，在该时间段内进行手术不仅可以有效避开术后再出血的高峰期，同时也能在最大程度上恢复患者的神经功能，降低患者死亡率与术后致残率。但针对于病情较为危急的患者，在其脑出血6 h后实施颅内血肿清除术更为稳妥。
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　　（收稿日期：2019-09-10）
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