颞部与额部微创穿刺手术治疗高血压脑出血疗效比较

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　　[摘要] 目的 探讨高血压脑出血患者进行颞部与额部入路微创穿刺手术的临床效果。 方法 选取2017年1月～2019年2月入院的高血压脑出血患者105例，按随机数字表法分为两组，颞部组60例和额部组45例，所有患者均进行微创穿刺引流治疗。观察两组患者术后血肿残余量、血肿完全吸收时间、意识障碍恢复时间、住院时间和日常生活活动能力量表（ADL评分）、并发症等。 结果 额部组患者的血肿残余量（术后3 d）明显少于颞部组，且血肿完全吸收时间短于颞部组（P<0.01）;两组患者意识障碍恢复时间和住院时间比较有显著差异（P<0.05），两组术后ADL评分、并发症发生率等指标比较均无显著差异（P>0.05）。 结论 颞部与额部穿刺手术均能达到良好的治疗效果，且患者预后无明显差异，但额部穿刺在早期血肿清除和恢复时间方面具有一定优势。
　　[关键词] 高血压脑出血;微创穿刺手术;日常生活活动能力;预后
　　[中图分类号] R651.1          [文献标識码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）01-0008-03
　　Comparison of the effect of minimally invasive puncture between the ankle and forehead for the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage
　　ZHAO Zhiying   MA Dacheng   ZHANG Yinshan   GAO Hao   GUO Zongpei
　　Department of Neurosurgery Emergency Rescue Center， Beijing Red Cross Society， Beijing   100192， China
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive puncture by the ankle and frontal approach in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods A total of 105 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage admitted to hospital from January 2017 to February 2019 were enrolled and divided into two groups according to the random number table， including 60 cases in the ankle approach group and 45 cases in the frontal approach group. All patients underwent minimally invasive puncture drainage treatment. The postoperative hematoma residual， complete hematoma absorption time， recovery time of consciousness disorder， hospitalization time and activity of daily living ability （ADL score）， and complications were observed in the two groups. Results The residual amount of hematoma in the frontal group （3 days after surgery） was significantly lower than that in the ankle group， and the complete hematoma absorption time was shorter than that in the ankle group （P<0.01）. There was a significant difference in the recovery time of consciousness disorder and hospitalization time between the two groups （P<0.05）. There were no significant differences in postoperative ADL scores and complication rates between the two groups（P>0.05）. Conclusion Both the ankle and frontal puncture can achieve a good therapeutic effect， and there is no significant difference in the prognosis of the patient. However， the frontal puncture has certain advantages in early hematoma clearance and recovery time.
　　[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage; Minimally invasive puncture; Activity of daily living; Prognosis 　　高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一种高发病率、高致残率、高死亡率的脑血管疾病，由于长期处于高血压状态下，导致患者脑动脉硬化，极易发生脑内动静脉或毛细血管破裂，病情凶险，治疗难度较大。研究发现[1]，在高血压脑出血中，基底节区脑出血占比可达60%，主要表现为突发头痛、呕吐等症状，且病情进行性加重，同时患者出现意识障碍、神经系统等临床症状、体征显著。一般情况下，对出血量>30 mL的患者可以采取手术治疗[2]。随着微创神经外科技术的发展，微创钻孔引流应用越来越广泛，具有操作相对简单、创伤小、风险小等显著特点，已经逐渐取代部分传统开颅术。但不同入路微创钻孔的血肿清除效果也存在差异，本文收集高血压脑出血患者分别采取颞部与额部入路微创穿刺，进行疗效比较，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年1月～2019年2月在我科入院的105例高血压脑出血患者。纳入标准：（1）符合高血压脑出血诊断标准，出血部位为基底节区[3];（2）病程不超过12 h;（3）出血量30～45 mL;（4）GCS 评分8～12分;（5）家属签署知情同意书。排除标准：（1）全身感染、颅内感染者;（2）严重心、肾、肝、脾等脏器衰竭或功能不全者;（3）多灶性脑出血、继发性出血、血肿破入脑室者;（4）术后无法配合随访者等。根据穿刺部位不同将其分为两组。颞部入路60例作为颞部组，男37例，女23例，年龄42～74岁，平均（65.97±7.47）岁，平均出血量（38.36±4.85）mL，GCS评分（8.83±1.24）分。额部入路45例作为额部组，男26例，女19例，年龄43～72岁，平均（66.94±7.53）岁，平均出血量（37.04±6.57）mL，GCS评分（8.81±1.18）分。两组患者一般临床资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　所有患者术前均进行常规检查，包括血常规、血凝六项、头胸部CT等，控制血压，稳定在（110～140）/（70～90）mmHg，手术时间安排在出血发生后6～12 h。严格控制无菌环境，预防并发症发生及院内感染。所有患者均进行微创钻孔引流术治疗，选择血肿最大层面中心作为穿刺点，避开重要功能区、血管走行区。
　　1.2.1 额部组手术方法  选取头颅CT血肿的最大层面，此层为穿刺层面，也就是引流管长轴走行的方向，长轴延长线与额部头皮交点为穿刺点，测量该点至血肿的远端距离，为穿刺深度，理论数值为80～120 mm。选取穿刺点要注意避开额窦及上矢状窦，正常情况下为中线旁开15～20 mm，内眦上45～60 mm的额部交点，均值55 mm。置管后可见暗红色血肿液，无喷射性动脉血，回抽确定在血肿腔内后固定引流管，定期血肿腔内注射尿激酶进行引流[4]。
　　1.2.2 颞部组手术方法  选择颞部为穿刺部位，同样选取CT所示最大血肿层面且最靠近颅内板处，根据听眦线与血肿面确定垂直距离及穿刺点，方向与长轴垂直，与矢状面近似垂直。定位点需避开静脉窦、脑膜血管及重要功能区。局部麻醉后，选择合适的穿刺针，于穿刺点钻孔穿刺至血肿腔内，拔出针芯，抽出血肿，包括其液态部分及部分血凝块。术后进行CT 复查，根据具体情况使用尿激酶[5]。
　　术后根据患者个体情况，进行止血、调节血压、营养支持、抗感染、降颅内压、维持水电解质平衡等治疗，常规复查头颅CT时间为术后3 d。
　　1.3评价标准
　　（1）对比两组患者的治疗情况，包括血肿残余量（术后3 d）、血肿完全吸收时间、意识障碍恢复时间、住院时间等。（2）对比两组患者手术前后的日常生活能力（Activities of daily living，ADL）评分，总分100分，分值越高，表明患者日常生活能力越强[6]。（3）对比两组患者术后再出血、癫痫、呼吸道感染、切口感染、脑梗死等并发症发生率。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者不同入路微创穿刺引流手术治疗情况比较
　　额部组患者的血肿残余量（术后3 d）明显少于颞部组，且血肿完全吸收时间短于颞部组，差异有统计学意义（P<0.01）;两组患者意识障碍恢复时间、住院时间比较有显著性差异（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组患者手术前后日常生活能力比较
　　针对所有入组患者，术后两组ADL评分与术前相比，差异有统计学意义（P<0.01），但两组组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.3 两组术后并发症比较
　　额部组发生再出血2例，呼吸道感染2例，癫痫1例，切口感染1例，发生率13.33%;颞部组发生再出血2例，呼吸道感染3例，癫痫3例，切口感染1例，脑梗死1例，发生率16.67%，组間比较差异有统计学意义（χ2=0.22，P>0.05）。
　　3 讨论
　　高血压性脑出血发病急骤，病死率及病残率非常高，严重影响患者生存质量，有报道显示[7]，其30 d内病死率为35%～52%。基底节区是高血压脑出血的高发部位，且与右侧相比，左侧发生更多，主要是由于优势半球豆纹动脉、粟粒样微动脉瘤易发生破裂所致。该病主要发病人群为中老年人，且随着老龄人口的增加，其患病率也呈逐年增多的趋势。HICH发病时即可表现出多种神经系统症状，随着出血量进行性增加，脑水肿加重，中线偏移，进而引发脑疝，造成患者死亡。即使手术干预患者术后也多出现瘫痪、失语、精神症状等后遗症，远期生活质量较差[8]。随着现代科技的发展，开颅手术治疗已非常成熟和完善，但由于开颅术创伤大、出血多、术后恢复时间长，对患者造成心理和精神压力，且经济负担重。因此，近年来开颅手术逐渐被风险更小、损伤更轻的微创钻孔引流术所取代，主要表现在操作简单、疗效确切、可行性高、干扰小、易沟通等方面，可大幅度降低脑出血急性期死亡率，在神经内科、神经外科、其他科室均有广泛应用。 　　研究发现[9]，高血压性脑出血发生20～30 min，会逐渐形成血肿，6 h内会对该部位神经组织产生压迫作用，24 h内超过40%的患者血肿会增大超过33%。同时脑出血后脑血流也随之改变，在局部组织压迫、血管活性物质等刺激下，会对大脑组织产生严重不良影响，必须及时清除血肿，解除脑组织压迫，减轻继发性脑损伤，降低致残率[10]。研究发现[11]微创钻孔的位置不同，其血肿清除量存在一定差异。有报道显示[12]，经额入路微创治疗患者的再出血率约为4.00%，而经颞入路微创治疗患者的再出血率为11.11%，差异明显;与经颞入路微创治疗相比，经额入路微创治疗患者的平均住院天数更短，术后神经功能缺损改善效果更好。在本研究中，额部组患者的血肿残余量（术后3 d）明显少于颞部组，且血肿完全吸收时间亦短于颞部组（P<0.01）;两组患者意识障碍恢复时间、住院时间比较有显著性差异（P<0.05），两组术后ADL评分、并发症发生率等指标均无明显差异（P>0.05），但同组患者手术前后ADL评分相比，差异有统计学意义（P<0.01），表明额部穿刺的早期血肿清除效果更佳，但患者预后情况、并发症率与颞部穿刺患者无明显差异。
　　通过分析以往的相关文献，总结本次研究成果，认为额部穿刺的优势主要在于以下几点：①与颞部相比，额部重要血管分布区、神经功能分布区更少，颞部表皮及侧裂分布的血管多，且引流静脉丰富，不确定因素众多，若受到损伤，可能引起大出血，并会增加再出血风险;进行额部穿刺后，可减少不必要损坏，降低操作不当引起再出血的风险[13]，但两者相比癫痫发生率无统计学意义;②从基底节区脑出血的长轴分布情况上看，多为椭圆或肾型，额部穿刺可平行于长轴入路，抽吸效果更好;③治疗时，患者一般采取仰卧位，额部穿刺在引流管放置时，可利用血肿坠积效应，将残余血肿有效引流，缩短血肿清除完成时间，减少其对神经功能的持续损坏，这也是部分研究结果显示经额入路穿刺患者神经功能改善效果更好的重要原因[14];④经额穿刺时，钻孔及置管角度较小，操作更加方便，且引流管易于护理，可预防压迫、污染等情况发生。由本次研究结果可知，两组患者术后日常生活能力与术前相比有较大改善，且术后并发症情况也未显示出明显差异，可能是由于术者经验丰富，在进行颞部穿刺时，未造成严重损伤，但早期血肿吸收、尽早进行康复锻炼，对患者心理康复效果显著。应注意的是，术后尿激酶应用也对血肿溶解具有重要意义，在缓慢抽吸完液化及部分凝块血肿后，不冲洗，使用尿激酶对血肿进行液化，直至其小于10 mL，可避免加重脑水肿或造成再灌注损伤[15]。同时，应使用配套的一次性全封闭引流器，预防操作性感染发生。
　　综上所述，颞部与额部穿刺手术均能够达到良好的治疗效果，且患者预后无明显差异，但额部穿刺在早期血肿清除方面具有一定优势。
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　　（收稿日期：2019-09-09）
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