微创碎吸术治疗高血压脑出血100例疗效分析
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作者: 田力 邹晓媚
（湖北省荆州市第二人民医院神经疾病诊疗中心 湖北 荆州 434000）
【摘要】目的：探讨微创血肿清除术治疗高血压脑出血的方法及疗效。方法：对110例临床确诊的高血压脑出血行CT导向血肿抽吸术，分析其疗效及适应证。结果：微创血肿清除术后生存110例，生存率84.3%；死亡17例，占15.7%。结论：高血压脑出血微创血肿清除术是一种具有简便、易行、安全、可靠、实用等优点的治疗高血压脑出血的方法。
【关键词】高血压脑出血；微创术；尿激酶
【中图分类号】R651.1【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）06-0175-01
脑出血是危害人类健康的主要疾病之一，占布脑卒中20%～30%［1］,致残率、病死率及其高，发病后1个月内病死率为35%～52%，而高压脑出血是非创伤性颅内出血最常见的原因。微创颅内血肿清除术是继脑出血内科治疗和外科开血肿术之后的一种新技术，由于快速、简便、创小等优点,已越来越多的被临床医生接受而得到泛应用。我院2005年1月～2010年12月对110脑出血患者实施了微创颅内血肿清除术取得良好的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：所有入选的110例均按第四届全国脑血管会议修订的高血压脑出血诊断标准并经头颅CT证实。其中男86例，女24例；年龄42～78岁，平均63岁。出血部位：皮质下脑叶出血13例，基底节出血86例，小脑出血11例，其中有19例破入脑室；偏瘫78例，伴不同程度的意识障碍88例，脑疝形成10例；合并冠心病33例，糖尿病6例，慢支8例。
1.2 出血量与手术时机：按多田氏公式计算出血量［1］，30～50 ml 37例，50～80 ml 54例，80 ml以上19例，其中4例达120 ml。从发病到手术时间：6小时以内47例，6～24小时53例，24小时以后10例。
1.3 手术方法：应用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针,手术在局麻下进行。根据颅脑CT示血肿部位、大小形态,在头皮贴标记物,标记物在血肿最大层面中心点为穿刺点,避开重要功能区及大血管,后在CT下定位测量穿刺针长度及进针角度。穿刺针在电钻动力下钻透头皮、颅骨除钻头。插入圆形钝头塑料针芯缓慢进入血肿中心拔出针芯连接引流管,在针体侧管进行抽吸及冲洗，抽出液体血肿部分，对固态血肿插入针形血肿粉碎器。术毕于血肿腔向外接引流管。术后都用盐水冲洗，并将尿激酶5～10万U稀释后注入，夹管2～4小时后放开引流，每日1～2次。根据引流情况及CT复查情况2～7天拔管缝合。
2 结果
110例中，术后生存93例，生存率84.5%。由于各种原因于生存的病例中只有88例作了完整的随访。随访均以病后半年作为统一疗效判定时间。随访病例采用日常生活能力（ADL）评定疗效：恢复日常生活（ADL1）30例，占27.2%；能生活自理（ADL2）33例，占30 %；生活需要帮助（ADL3）26例，占23.6%；卧床休息，有意识（ADL4）2例，占0.01%；植物状态（ADL5）2例，占0.018%。术后死亡17例，占15.4%。
3 讨论
高血压脑出血发病率高、致残率高、死亡率高。治疗的重点是尽可能小的创伤下去除血肿，降低颅内压，减少直接及继发脑损害，最大限度恢复脑正常功能。CT导向血肿抽吸术是目前应用较多的手术方法。这种手术方法都具有以下优点：⑴手术创伤小，失血少。⑵手术快捷，半小时左右即可达到消除血肿、紧急减压的目的。⑶定向准确、无严重并发症。⑷CT导向血肿抽吸术对病人干扰小，不受年龄及血肿深浅的限制，对心、肺、肾、肝功能不全的病人均适用。
3.1 手术时机：有人主张超早期手术，手术越早越好，也有人主张72小时后手术［2］为宜。我们认为超早期手术，特别是12小时以内手术容易引起出血，给手术带来更大风险，死亡率较高。72小时以后出血风险较低，死亡率下降，但由于血肿对脑组织的长期压迫除直接造成损伤外，更由于病灶及周围组织细胞毒性物质的大量生成而出现继发性的脑损伤，使损伤扩大，脑水肿的加重，易出现不可逆的脑损伤［3］，病后脑机能恢复差，后遗症重。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆的损伤越严重，致死、致残率越高。所以我们认为最佳手术时间为12～24小时，但遇到血肿较大、部位特殊、有脑疝形成先兆或脑疝形成者应立即手术，抢救生命。
3.2 血肿清除量与拔管时间：首次血肿清除量视病情而定，一般清除30%～60%为宜，避免由于突然清除较大陈旧血量，造成脑组织移位，较大空腔形成气脑、再出血等。剩余血肿每24小时进行1～2次注入尿激酶5～10万U溶解、引流。注入尿激酶后夹管2～4小时再行引流。拔管时间视残余血肿量及脑室内血量、脑积液循环是否通畅而定。多数于2～7天拔管。
3.3 适应证：高血压脑出血只要血肿量较大，除脑干以外，原则上都适用CT导向血肿抽吸术。在几年的手术过程中，我们觉得一些情况不宜手术。⑴出血量小：幕上出血量<30 ml，除特殊情况如临床症状重、功能损伤大等，一般不必手术。⑵出血量很大且临床分级为IV、V级者；已深昏迷或脑疝形成者，手术死亡率几乎达100%。应向家属讲明病情，避免手术。⑶高血压脑出血的急进型（恶化型），患者病情进展非常迅猛，短时间进入嗜睡、昏迷，血压升至220～280/120～140mmHg，微创手术的成功率几乎为零。总之高血压脑出血微创血肿清除术是一种具有简便、易行、安全、可靠、实用等优点的治疗高血压脑出血的方法。
参考文献
［1］ 葛峻岭,潘速跃.脑出血的手术和超早期止血治疗［J］.国外医学脑血管疾病分册,2005,13（1）:22-26.
［2］ 朱毅，郝春福，夏景顺，等.立体定向手术治疗超早期高血压脑出血临床实验研究［J］.脑与神经疾病杂志，1997，5（3）：157.
［3］ 黄如训，办镇培，曾进胜.脑出血的分型分期治疗［J］.中国神经精神疾病杂志，1999，25：190.
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