两种微创方案治疗胆囊结石并胆总管结石的疗效对比

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　　摘要：目的  比较腹腔镜胆囊切除术（LC）+胆道镜胆总管探查取石术（LCBDE）与LC+内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术（EST）治疗胆囊结石并胆总管结石的临床疗效。方法  收集我院2013年1月～2017年12月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者104例作为研究对象，按照手术方法分为LC+LCBDE组和LC+EST组，各52例。比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率以及Oddis括约肌损伤发生率。结果  LC+LCBDE组患者的手术时间（131.52±25.71）min、住院时间（8.13±2.35）d、并发症发生率（15.38%）、Oddis括约肌损伤发生率（3.85%）均低于LC+EST组的（167.12±35.24）min、（10.37±3.25）d、48.07%、25.00%，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  LC+LCBDE和LC+EST均是治疗胆囊结石并胆总管结石的有效微创手段，LC+LCBDE方案具有手术时间短、住院时间短、并发症发生率低的优点，同时能保护Oddis括约肌的正常功能，具有一定的优越性。
　　关键词：胆总管结石;腹腔镜;胆道镜取石术;乳头括约肌切开取石术
　　中图分类号：R657.4                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.038
　　文章编号：1006-1959（2019）07-0126-03
　　Abstract：Objective  To compare the clinical outcomes of laparoscopic cholecystectomy （LC） + choledochoscopy with common bile duct exploration （LCBDE） and LC + endoscopic duodenal papillary sphincter incision （EST） for the treatment of gallbladder stones and common bile duct stones. Efficacy.Methods  A total of 104 patients with gallstones complicated with common bile duct stones admitted to our hospital from January 2013 to December 2017 were enrolled. The patients were divided into LC+LCBDE group and LC+EST group， 52 cases each. The operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， complication rate and incidence of Oddis sphincter injury were compared between the two groups.Results  The operation time （131.52±25.71） min， hospitalization time （8.13±2.35） d， complication rate （15.38%） and Oddis sphincter injury rate （3.85%） were lower in the LC+LCBDE group than in the LC+EST group（167.12±35.24） min， （10.37±3.25）d， 48.07%， 25.00%， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the amount of intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）.Conclusion  LC+LCBDE and LC+EST are effective minimally invasive methods for the treatment of gallstones and common bile duct stones. LC+LCBDE has the advantages of short operation time， short hospital stay and low complication rate， and can protect Oddis sphincter. Normal function has certain advantages.
　　Key words：Common bile duct stones;Laparoscopy;Choledochoscopy stone removal;Papillary sphincter incision
　　胆囊结石（cholecystolithiasis）是一种常见疾病，发病率10%～15%，隨着生活水平的提高，饮食习惯的改变，中国胆囊结石合并胆总管结石发生率也在不断增加[1]。国内文献报道胆囊结石合并胆总管结石的发病率为10%～15%[2]。胆囊结石合并胆总管结石具有病程短、症状明显、容易引起胆源性胰腺炎等特点。对该病手术治疗的特殊性在于其治疗策略要同时包括胆总管结石和胆囊结石两个方面[3]，以往以传统开腹手术（胆囊切除+胆道切开探查+T管引流术）为主，近年来随着微创外科的发展，对新的治疗策略的探索一直是该领域的热点[4]。治疗胆囊结石合并胆总管结石常用的微创方案有腹腔镜胆囊切除术（LC）+胆总管探查术中胆道镜取石术（LCBDE）、LC+内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术（EST）[4]，目前对于选择哪种手术方式更能让患者获益仍然存在争议。为此，本研究探讨LC+LCBDE与LC+EST治疗胆囊结石并胆总管结石的临床疗效，旨在为临床治疗方案的选择提供参考。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料  选取2013年1月～2017年12月滨州市中心医院肝胆外科收治的胆囊结石合并胆总管结石患者104例作为研究对象，所有患者术前均经B超、CT、MRI+MRCP等影像学诊断确诊为胆囊结石合并胆总管结石[5]。本研究经我院伦理委员会审批通过。将患者按照手术方法分为LC+LCBDE组和LC+EST组，每组52例。LC+LCBDE组中男24例，女28例，年龄29～73岁，平均年龄（47.51±6.25）岁;体重48～93 kg，平均体重（70.49±15.31）kg;主要临床表现：右上腹疼痛28例，发热14例，恶心呕吐6例，胆囊炎15例，胆管炎6例，无症状体检发现7例;合并症：原发性高血压17例，2型糖尿病患5例，肥胖者6例。LC+EST组男19例，女33例，年龄25～71岁，平均年龄（45.93±7.45）岁;体重51～98 kg，平均体重（72.16±13.25）kg;主要临床表现：右上腹疼痛33例，发热11例，恶心呕吐7例，胆囊炎12例，胆管炎9例，无症状体检发现6例;合并症：原发性高血压14例，2型糖尿病患4例，肥胖者9例。两组患者性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究可进行。
　　1.2纳入和排除标准  纳入标准：①患者对本次研究知情同意且签署知情同意书者;②符合诊断标准者。排除标准：①合并严重的心、肺、肝、肾等器官疾病不能耐受手术者;②合并肝内胆管结石、急性重症胆管炎、急性胆源性胰腺炎;③合并胆道出血或消化道出血病史者。
　　1.3方法  ①LC+LCBDE组患者采用腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管取石术：术前6 h禁饮食，采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，头高脚低;四孔法建立CO2气腹，脐部为观察孔，在剑突下为主操作孔，两辅助孔位于又锁骨中线。解剖胆囊三角，行胆囊切除术;显露胆总管，细针穿刺证实胆总管后，根据结石大小用剪刀切开胆总管前壁，将胆道镜自主操作孔置入胆总管，观察结石位置、大小、数量和胆总管情况，采用胆道镜取石网篮取石，确认无残留结石后观察Oddis括约肌功能，最后放置T管引流，4-0可吸收缝线缝合胆总管;②LC+EST组采用腹腔镜胆囊切除和内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术：术前6 h禁饮食，首先在镇静状态下行EST手术，患者取仰卧位，麻醉成功后经口插入十二指肠镜，注入碘海醇行逆行胆道造影，确认结石位置、大小和胆管结构情况等，于十二指肠乳头开口11～12点方向切开Oddis括约肌，置入取石网篮取石，较大结石可行机械性碎石后取出;并观察Oddis括约肌功能，必要时放置鼻胆管引流。术后5～7 d，病情稳定后行腹腔镜胆囊切除术。
　　1.4观察指标  记录两组患者术中术后情况、术后并发症及Oddis括约肌损伤情况。术中术后情况包括手术时间、术中出血量、住院时间。括约肌损伤参考相关文献制定[6]：①十二指肠乳头开闭功能正常;②轻度损伤：括约肌有收缩力，但十二指肠乳头不能完全关闭;③中度损伤：括约肌有收缩反应，十二指肠乳头不能关闭;④重度损伤：括约肌无收缩反应。括约肌损伤发生率=（轻度损伤+中度损伤+重度损伤）/总例数×100%。
　　1.5统计学方法  应用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料采用（x±s）表示，行t检验;计数资料采用（%）表示，行？字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组术中术后指标比较  LC+LCBDE组手术时间、住院时间低于LC+EST组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2两组并发症发生率及Oddis括约肌损伤发生率比较  LC+LCBDE组并发症发生率、Oddis括约肌损伤发生率均低于LC+EST组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3讨论
　　胆囊结石是临床上最常见的胆道疾病，胆固醇与胆汁酸浓度比例改变以及胆汁淤滞、胆道炎症是胆囊结石的常见病因，其典型的临床表现主要为胆绞痛、右上腹隐痛、胆囊积液等，严重影响患者日常工作与生活[7]。胆囊结石有很多患者同时合并有胆总管结石。以往治疗采用传统的开腹胆囊切除并胆总管切开探查取石术，手术创伤大，恢复缓慢。随着微创技术和腹腔镜外科的发展，LC+LCBDE和LC+EST成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的常用手术术式[8]。高会琦[9]评估腹腔镜胆总管探查联合胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效，结果显示LC+LCBDE术中手术时间、出血量、住院时间、并发症发生率低于LC+EST组，表明LCBDE联合LC可以一次性微创切除胆囊并取出胆总管结石有利于缩短患者的康复进程，体现加速康复外科理念。黄三雄等[10]比较两种微创方案治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效，结果显示采用LC+LCBDE的住院时间、住院总费用低于采用LC+ERCP/EST的患者，认为EST可能造成结石复发，导致二次手术，LC+LCBDE是更为良好的微创方案。侯宝华等[11]比较不同微创方案对胆囊结石合并胆总管结石的治疗效果，认为LC+LCBDE适用于胆囊结石合并胆总管扩张的胆总管结石，安全有效，具有广阔的应用前景。
　　本研究中，LC+LCBDE组患者的手术时间、住院时间、并发症发生率、Oddis括约肌损伤发生率均低于LC+EST组。说明LC+ LCBDE手术创伤更小，可以有效减少肠梗阻、腹腔粘连、胃肠功能紊乱等并发症。由于手术切口较小，切口感染和腹腔感染的发生率较低，不会对患者造成过多的损伤，术后患者恢复较快。另外不同于LC+EST的Oddis括约肌入路，LC+LCBDE不会对Oddis括约肌造成损伤，导致乳头括约肌收缩功能受损、十二指肠乳头不能正常关闭，进而减少了肠内容返流的几率，减少了胆道感染的机会及胆总管结石的复发。由于需要同时操作腹腔鏡和胆道镜，及术中取石器械的限制，LC+LCBDE手术难度较高，因此对手术医师的要求较高。LC+EST适用于肥胖、高血压、糖尿病以及老年患者，其优点是不需要切开胆总管，完整保护胆总管，减少了胆总管狭窄的几率，有利于患者尽快康复。而EST易受十二指肠乳头位置、形态及结石大小、数量的影响，其并发症约14.3%[12]，主要为出血、胰腺炎、急性胆管炎，严重的可出现十二指肠穿孔等，更为重要的是该手术方式永久性的破坏了Oddis括约肌的功能[13，14]，EST需要部分或全部切开Oddi括约肌，导致Oddi括约肌基础压和胆管十二指肠压力梯度降低甚至消失，带来的Oddi括约肌功能损伤增加了十二指肠液内容物和胰液反流入胆总管的风险增加胆道逆行感染的机会[15]，易造成结石复发，严重影响患者的术后生活质量;另外LC+EST手术患者需要分次麻醉、分次手术，增加了麻醉风险，术后恢复时间延长，住院费用增加。 　　总之，LC+LCBDE安全、手术并发症少、创伤小、术后恢复快，不会损伤Oddis括约肌，是治療胆囊结石合并胆总管结石的理想方案。
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　　收稿日期：2018-12-5;修回日期：2018-12-23
　　编辑/钱洪飞
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