大柴胡汤联合四金汤治疗肝胆湿热型胆总管结石的临床观察
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摘要：目的 观察大柴胡汤联合四金汤治疗肝胆湿热型胆总管结石临床疗效。方法 选择来自徐州市中医药消化内科住院胆总管结石患者60例，随机分为治疗组和对照组，各30例。对照组给予常规治疗，治疗组在对照组的基础上加服中药大柴胡汤合四金汤，于第6天行CT、磁共振或彩超超检查，统计胆总管结石排出率，观察患者临床症状、体征好转或消失情况。结果 治疗组胆总管结石排出率为46.67%，皮肤巩膜黄染28例均好转，23例发热消失，胆源性胰腺炎均消失;对照组胆总管结石排出率为13.33%，皮肤巩膜黄染改善13例，发热消失者9例，胰腺炎好转者2例，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 大柴胡汤联合四金汤治疗肝胆湿热型胆总管结石，具有促进结石排出，促进胆汁排泄，改善临床症状的效果。
关键词：胆总管结石;中药排石;大柴胡汤;四金汤
中图分类号：R259 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.052
文章编号：1006-1959（2019）07-0166-02
Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of Dachaihu Decoction combined with Sijin Decoction in the treatment of hepatic gallbladder damp-heat choledocholithiasis. Methods 60 patients from the Department of Gastroenterology，Xuzhou Traditional Chinese Medicine， were randomly divided into the treatment group and the control group， 30 cases each. The control group received routine treatment. The treatment group was given the Chinese medicine Dachaihu Decoction and Sijin Decoction on the basis of the control group. On the 6th day， CT， MRI or color Doppler ultrasonography was performed to count the discharge rate of common bile duct stones， and the clinical symptoms and signs were improved. Or disappeared. Results In the treatment group， the discharge rate of common bile duct stones was 46.67%， 28 cases of skin sclera yellow staining were improved， 23 cases of fever disappeared， and biliary pancreatitis disappeared. The control group of common bile duct stones was 13.33%， and the skin sclera yellow staining improved. In 13 cases， 9 cases of fever disappeared and 2 cases of pancreatitis improved，the difference between the groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Dachaihu Decoction combined with Sijin Decoction for the treatment of hepatobiliary damp-heat choledocholithiasis has the effect of promoting stone discharge， promoting bile excretion and improving clinical symptoms.
Key words：Choledocholithiasis;Chinese medicine row stone;Dachaihu soup;Sijin Decoction
膽总管结石（choledocholithiasis）多位于胆总管的中下段，症状有轻有重，轻症患者可无症状，重症患者可形成化脓性胆管炎，胆源性胰腺炎，感染性休克，多脏器功能衰竭，甚至死亡等。临床比较常见的是以黄疸、腹痛还有发热等前来就诊[1]。西医治疗胆总管结石主要是通过经内镜逆行胰胆管造影术及胆总管结石取出术，但有出血、穿孔、胆道感染、急性胰腺炎等并发症。近年来中药治疗胆总管结石成为了热门，结合临床经验及文献报道，中药治疗胆石症方面有以下作用[2-4]：①增加肝脏胆汁分泌量;②促进胆囊收缩;③促进胆汁分泌及排泄，松弛Oddis括约肌;④调节胆汁中结合胆红素、非结合胆红素的比例，减少非结合胆红素;⑤调节胆汁中的胆固醇、胆酸、胆盐含量，增加亲水性胆酸含量;⑥抗感染、减轻炎症反应。故对于胆总管结石≤10 mm者，我院多采用中医中药治疗，临床治疗多予大柴胡汤合四金汤加减化裁，疗效颇著，现报道如下。 1资料与方法
1.1一般资料 选取2016年6月～2017年8月徐州市中医院收治的胆总管结石患者60例，按简单随机法分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组中，男性10例，女性20例;年龄56～84岁，平均年龄（63.57±6.57）岁;皮肤巩膜黄染者为28例，发热者为25例，伴胆源性胰腺炎者为8例。对照组中，男性13例，女性17例;年龄54～78岁;平均年龄（62.63±6.53）岁;皮肤巩膜黄染者为25例，发热者为23例，伴胆源性胰腺炎者为7例。两组患者性别、年龄等一般资料进行对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理会批准，患者均知情同意。
1.2纳入及排除标准
1.2.1纳入标准 ①CT、磁共振或彩超提示胆总管结石，且结石横径≤10 mm者，排除胆道恶性肿瘤;②中医证见右胁疼痛，疼痛剧烈，全身皮肤及巩膜黄染，或伴烦呕、发热，心下痞硬，大便干结难解，小便色黄，舌红苔黄或黄腻，脉弦数有力属于肝胆湿热证者。
1.2.2排除标准 ①合并严重胆道感染者;②合并恶性肿瘤者;③合并严重心、脑、肺、肾功能不全及精神病患者;④有严重凝血机制障碍及出血性疾病患者;⑤治疗过程中不能耐受或不按要求治疗者。
1.3治疗方法 ①对照组给予抑制胃酸分泌，解痉，抗感染，纠正水液电解质紊乱及营养支持等常规治疗。②治疗组在对照组用药基础上加用中药大柴胡汤合四金汤治疗。药物组成：柴胡15 g，枳实30 g，生大黄（后下）10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，白芍15 g，金钱草30～60 g，海金沙30～60 g，郁金20 g，鸡内金20 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草6 g。两组疗程均为5 d。
1.4观察指标 于口服中药治疗后第6天行CT、磁共振或彩超检查，统计胆总管结石排出率;观察患者临床症状、体征好转或消失情况以及并发症情况。
1.5统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计数资料以（%）表示，采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组疗效比较 治疗组胆总管结石排出率为46.67%（14/30），皮肤巩膜黄染28例均好转，23例发热消失，胆源性胰腺炎均消失;对照组胆总管结石排出率为13.33%（4/30），皮肤巩膜黄染改善13例，发热消失者9例，胰腺炎好转者2例。两组差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组并发症情况 两组在治疗期间均未出现化脓性胆管炎、感染性休克等临床症状。
3典型病例
患者，女，56岁，主因“右上腹疼痛1月，加重伴黄疸3天”收住入院，中医证见右胁疼痛，全身皮肤及巩膜轻度黄染，心烦，恶性欲呕，发热，上腹部不适，大便干结难解，2～3日一行，小便色黄，舌红苔黄腻，脉弦数。查体：T 38.5℃，BP 120/80 mmHg，P 80次/min，R 19次/min。全身皮肤及巩膜黄染。心肺未及异常，腹平软，剑下压痛（+），肝区叩击痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点压痛（-）。辅助检查：血常规WBC 11.3×109/L，N% 86.7%。尿常规：尿胆原3+，胆红素2+，血淀粉酶32 U/L，谷丙转氨酶213 U/L，谷草转氨酶116 U/L，GGT 553 U/L，总胆红素87.5 μmol/L。上腹部CT：胆总管下段结石继发胆道扩张。入院当日予抑制胃酸分泌，解痉，抗感染，纠正水液电解质紊乱及营养支持等常规治疗，大柴胡汤加四金汤5剂，第2天患者右上腹疼痛减轻，小便色黄渐淡，皮肤及巩膜黄染减轻，第3天复查血常规正常，第6天复查CT及彩超均证实已无胆总管结石。
4讨论
胆总管结石是我国一种常见病和多发病，往往合并梗阻性化脓性胆管炎甚至胰腺炎，严重者可影响生命。中医学将其归属于“腹痛”“胁痛”“黄疽”等范畴。情志不舒、饮食不节、湿热内蕴、瘀血或虫积等均可导致肝胆气滞，湿热熏蒸，日久而成石[5]。结石梗阻则进一步影响肝胆疏泄和胆腑的通降功能，形成恶性循环。大柴胡汤适用于实证患者，表里双解，既可和解少阳之邪，又可泻阳明之实[6]。研究认为[7]，其具有促进肝脏胆汁分泌，缓解平滑肌痉挛，抗炎，镇痛等作用。根据党中勤教授[8]的经验，金钱草、海金沙、郁金、鸡内金均有不同程度的利胆作用，能够增加胆汁分泌，促进胆囊收缩，从而加快结石排出;有较好的溶石作用。故大柴胡汤中再加入以上四味，疗效更显著。方中柴胡为君药，配臣药黄芩和解少阳;大黄配枳实能够通腑泻下，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛;半夏配生姜，和胃降逆止呕;金钱草、海金沙、郁金清利肝胆湿热，鲜品效果更佳，且能利胆排石，鸡内金健胃消食，善消结石，生品效果更佳;生姜与大枣相配，能和营卫而生津液，炙甘草调和诸药，为使药。诸药合用，和解少阳，通里泻下，缓急止痛，有很好的排石效果。本研究中，治疗组胆总管结石排出率46.67%，皮肤巩膜黄染均改善，发热也很快控制，并发的胆源性胰腺炎均消失，说明大柴胡汤合四金湯可促进结石的排出，也促进胆汁的排泄，减轻黄疸，清热泻火中药又可改善胆道感染，使发热消退，胆囊结石的排出及胆汁的通畅，亦会带来胰腺炎的好转。
临床治疗中，笔者还发现，胆总管结石的治疗效果取决于患者胆囊、胆管的舒缩功能，胆总管下段有无畸形，以及结石的多少、结石的位置等等。一般胆囊、胆管舒缩功能好的，胆总管下段无畸形，结石少的，位置偏下的效果好;胆总管扩张、胆总管下段有畸形的、多发结石的患者排石效果差;服中药后腹泻患者较无腹泻患者排石效果好。临床治疗中笔者发现对结石直径>1.0 cm的患者中药治疗效果欠佳，在排石的过程中结石容易嵌顿，此时疼痛剧烈，甚至抽搐休克等，亦会引起化脓性胆管炎还有胰腺炎。一旦发生结石嵌顿，需立即行外科手术治疗，手术创伤大、风险高，患者难以接受，因此对于胆总管结石>1.0 cm的患者，不建议服用中药治疗排石治疗。
综上所述，大柴胡汤联合四金汤治疗肝胆湿热型胆总管结石，具有促进结石排出，促进胆汁排泄，改善临床症状的效果。
参考文献：
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收稿日期：2019-1-1;修回日期：2019-1-21
编辑/张建婷
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