微创术联合丹参注射液治疗高血压脑出血的疗效观察

来源:用户上传      作者: 林宽 陈均昌 刘海生

　　[摘要] 目的 探讨微创颅内血肿清除术联合丹参注射液治疗高血压脑出血的临床疗效。 方法 选取本院收治的高血压脑出血患者98例，并随机分为两组，观察组49例给予微创颅内血肿清除术并同时加丹参注射液10～20 mL治疗，对照组49例应用小骨窗颅内血肿清除术治疗，比较两组的临床效果。 结果 观察组总有效率为89.80%，对照组为75.51%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05），观察组的手术时间、术中平均出血量、再出血率、住院时间及GCS评分明显优于对照组（P < 0.05）。 结论 微创颅内血肿清除术联合丹参注射液治疗高血压脑出血，能有效地降低再出血率，并发症少，生存率高，有利于神经功能恢复及提高患者的生活质量。
　　[关键词] 高血压脑出血；微创颅内血肿清除术；小骨窗颅内血肿清除术；丹参注射液
　　[中图分类号] R722.15+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）04（a）-0048-03
　　
　　Observation of the curative effect on the minimal removed of intracranial hematoma combined with Danshen root injection treatment for the hypertensive intra cerebral hemorrhage
　　LIN Kuan CHENG Junchang LIU Haisheng
　　Neurosurgery Department, Chenxinghai Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province, Zhongshan 528415, China
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of the minimal removed of intracranial hematoma combined with Danshen root injection treatment for the hypertensive intra cerebral hemorrhage. Methods Ninety-eight patients with hypertensive intra cerebral hemorrhage were chosen from our hospital, and randomly divided into two groups, 49 cases in the observation group were treated by the minimal removed of intracranial hematoma, and then added the Danshen root injection for 10-20 mL, and 69 cases in the control group were treated by the small bone window evacuation of intracranial hematoma, and compared their curative effects. Results The total effective rate of the observation group was 89.80%, the control group was 75.51%, there were different statistical significance between them (P < 0.05), the operation time, the average amount of the bleeding g in intra-operative, hemorrhaged rate again, length of stay and GCS in the observation group were all more excellent than the control group, there were different statistical significance between them (P < 0.05). Conclusion The minimal removed of intracranial hematoma combined with Danshen root injection treat the hypertensive intra cerebral hemorrhage, it can low the hemorrhaged rate, less complication, survival rate is high, it is good for renewing the cranial nerve function and improving the patient's quality of life.
　　[Key words] Hypertensive intra cerebral hemorrhage; Minimal removed of intracranial hematoma; Small bone window evacuation of intracranial hematoma; Danshen root injection
　　
　　高血压脑出血（hypertensive intra cerebral hemorrhage，HICH）是由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑出血病，是目前严重威胁人类健康的一类常见的神经内科脑血管疾病，其具有发病突然，病情凶险，进展迅速，死亡率及致残率高的特点[1]。早期病死率高达49.4%，脑深部出血死残率更高[2]。该病的预后很差，严重影响着患者的生活质量。在治疗上一般采用手术治疗，传统的方法是行开颅血肿清除术，这种方法对于患者的创伤大，导致预后不佳。随着医学技术的发展，微创血肿清除引流手术是近年来治疗HICH较为简便有效的方法，其治疗急性脑血管病的疗效已被国内外所公认[3]。目的是采用适当的术式，及时清除血肿缓解或解除脑受压，同时避免任何不必要的脑损伤与由此造成或加重的伤残，达到在挽救生命的同时，降低伤残率和提高生存质量。笔者采用微创颅内血肿清除术联合丹参注射液治疗HICH，疗效较好，现总结分析报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2010年1月～2011年10月本院住院的HICH患者98例，诊断均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病的诊断要点》[4]，其中，男62例，女36例，年龄36～75岁，平均（61.5±9.7）岁，高血压病史1～20年，平均（9.8±2.5）年。发病至手术时间6 h～6 d。出血部位及出血量：脑出血定位依据头颅CT片，血肿量的计算按多田氏公式计算（血肿量=π/6×血肿长轴×血肿短轴×层数）。脑叶出血16例，基底节区出血54例，丘脑出血15例，小脑半球8例，原发性脑室出血5例；其中血肿量破入脑室者29例，出血量20～120 mL；脑疝形成18例。既往有冠心病8例，糖尿病15例，烟酒嗜好37例。排除标准：（1）脑肿瘤出血；（2）蛛网膜下腔出血；（3）脑干出血；（4）由血液疾病或抗凝剂所致脑出血者；（5）脑动静脉畸形、动脉瘤；（6）严重心、肺、肾等脏器功能损害及脑干功能衰竭；（7）凝血机制障碍及严重出血倾向。并随机分为观察组与对照组，每组各49例，两组患者在性别、年龄、病程、病情、既往病史、血肿平均体积、出血部位、临床症状等方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

　　1.2方法
　　两组均常规应用20%甘露醇和呋塞米（速尿）脱水降颅压，抗生素防治继发感染，西咪替丁或奥美拉唑等防治上消化道出血，普罗帕酮（心律平）、酒石酸美托洛尔（倍他乐克）等治疗心律失常，胰岛素或口服降糖药物治疗高血糖，吸氧等对症支持治疗。
　　1.2.1 小骨窗显微手术血肿清除术（对照组） 根据头颅CT定位，避开Wernike区等重要功能区。选取血肿最大、最表浅处做3～4 cm直切口，乳突撑开器撑开头皮，用铣刀做直径2.5 cm左右的小骨窗，瓣状切开硬脑膜后翻开、固定。选择相对无血管非功能区，用脑穿针小心穿刺确认血肿位置及深度后，在手术显微镜下电凝切开2 cm左右皮层，自动拉钩牵开皮质，不断调整显微镜视角和患者的头位，尽量清除血肿并适度止血。此时，脑压多较低，血肿腔一般不放置引流管，尽量缝合硬脑膜。小骨瓣复位固定，缝合颞肌及其筋膜、头皮各层[5]。
　　1.2.2 微创颅内血肿吸引术（观察组） （1）采用CT定位微创颅内血肿吸引术，CT定位方法：①剃发后头皮粘贴定位器；②以激光线确定扫描基线，并于头皮上做标记；③行头颅 CT 检查，确定血肿最厚部位，并在头皮做标记；④激光线再次扫描，如与原扫描基线重合，则定位明确。手术步骤：采用局部麻醉，以颅内血肿穿刺针（YL-1 型）从CT定位的穿刺点垂直电钻钻颅进针，突破硬脑膜以后换钝头针芯，把穿刺针轻柔的推入至血肿边缘。拔出针芯，末端连接引流管与注射器。注射器抽吸液态积血，并缓慢将三通针体推入至血肿中心。抽吸时应缓慢、轻柔，切忌过快、过猛，首次抽吸量一般为血肿总量的30%～60%。难以吸出的血凝块可留置引流管，注入尿激酶+0.9%氯化钠溶液冲洗碎吸。如血肿破入脑室，可同时行侧脑室穿刺引流术。术后 1 周复查头颅 CT，如示血肿消失或清除70% 以上则可拔除引流管。（2）同时给予丹参注射液10～120 mL加入5%葡萄糖250～500 mL中静滴，1次/d，连用14 d[6]。
　　1.2.3 术后处理 两组均于术后常规给予抗纤溶、降压、抗感染、营养神经等对症治疗。
　　1.3 疗效标准
　　参照《神经外科学》拟定疗效标准。痊愈：血肿完全清除，临床症状、体征消失。有效：血肿完全清除，症状、体征明显减轻或部分消失。无效：血肿未清除，临床症状、体征无变化。恶化：血肿未清除，或继续有出血，临床症状、体征加重甚至死亡[7]。总有效率=（痊愈+有效）/总例数×100%。
　　1.4 再出血判定标准
　　所有病例均于治疗后24 h、3 d、1周复查头颅CT，用多田氏公式计算出血量。凡CT复查发现血肿较上一次体积增大超过33%时，即判断为再出血。
　　1.5 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分标准
　　（1）轻度昏迷：GCS 13～14分，昏迷20 min以内；（2）中度昏迷：GCS 9～12分，昏迷20 min～6 h；（3）重度昏迷：GCS 3～8 分，昏迷在6 h以上。另GCS最高分为15分，最低分为3分，8分以下为昏迷，分数越低表示伤情越重，反之表示伤情好转[8]。
　　1.6 统计学方法
　　采用SPSS 13.0统计软件包进行数据统计，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组临床疗效比较
　　观察组总有效率为89.80%，对照组为75.51%，两组相比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。
　　2.2 两组患者手术时间、术中平均出血量、平均住院时间、再出血率的比较
　　观察组的手术时间、术中平均出血量、再出血率、住院时间均明显少于对照组（P < 0.05），见表2。
　　2.3 两组患者治疗前后GCS评分比较
　　观察组的GCS评分明显高于对照组（P < 0.05），见表3。
　　3 讨论
　　随着现代社会的发展，人们的生活节奏增快，工作压力增大，且人口老龄化日益显现，HICH发病率逐年增高。脑出血引起的血肿对脑组织产生压迫，造成局部脑组织循环障碍，引起一系列病理改变。HICH是临床常见急诊疾病，多发人群为中老年人群，该病约占脑血管病所致脑卒中的1/3[9]。HICH是脑血管中病死率和致残率都很高的一种疾病。严重危害人类生命健康，CT 问世后，大大简化了诊断方法，可以准确的定位并定量。目前治疗HICH的方法较多，疗效不一。手术治疗HICH已经得到广泛认可。其中应用微创术治疗HICH具有一定的疗效。而微创术首次一般抽吸少于血肿的50%，以快速减压为主，以后经过多次抽吸、冲洗，逐渐清除血肿，尽可能避免了血肿腔内压力骤降造成再出血以及移位的脑组织复位太快，中线结构摆动致脑干功能衰竭的风险。微创颅内血肿清除引流术的特点是操作简便、创伤小、易固定、密闭性好、引流效果明显，特别是可在保持颅内压平稳的情况下对血肿进行持续引流、冲洗置换血肿，并可通过有效的止血技术对再出血进行防治。总之，微创术具有创伤小，操作简便、迅速，术后并发症少，安全性高，费用低等优点，便于基层医院开展。
　　丹参的有效成分有丹参酮（TAN）Ⅰ、丹参酮（TAN）Ⅱ-A、丹参酮（TAN）Ⅱ-B等脂溶性成分和儿茶酚、丹参酚Ⅰ、丹参素等水溶性成分，通过拮抗兴奋性神经递质，清除自由基，拮抗钙离子和抗炎、抗氧化作用，改善微循环，治疗缺氧缺血性脑损伤[10]，还通过清除自由基，保护线粒体，改善能量代谢，减轻钙超载，调节钙稳定，调控基因表达和细胞凋亡等途径起到对缺血神经细胞的保护作用，改善脑缺血再灌注损伤[11]。丹参注射液能改善血液中的黏聚滞作用，减少血小板聚集，增加红细胞变形能力，并增加组织的耐氧能力，调节神经，减轻临床中出现的烦躁症状，对稳定血压有一定作用。早期应用丹参注射液能使低灌注组织的缺血缺氧得到纠正，减轻水肿，减轻代谢物对神经组织的进一步损伤[12]，有利于减轻脑出血后的缺血性周围组织炎症反应及水肿，促进神经细胞功能恢复，从而改善患者的预后。
　　所以微创颅内血肿清除术联合丹参注射液治疗HICH，能有效地降低再出血率、并发症少、生存率高，有利于神经功能恢复及提高患者的生活质量。
　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2011-12-28）

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