高血压脑出血手术治疗策略
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作者: 黄天祥 潘桂萍
高血压脑出血又称脑溢血、脑出血(HICH)，是危及生命的一种常见病，其死亡率及致残率均很高。以中老年人多见，寒冷季节发病较多，大多在活动状态时起病，突发剧烈头痛伴呕吐，多有意识障碍，发病时血压较高，神经系统局灶症状与出血的部位和出血量有关。其治疗效果一直是神经内外科争论的焦点。且对不同治疗方法的选择与疗效存在争议，但高血压脑出血外科治疗的确切疗效已得到临床验证［1～3］。而高血压脑出血的手术适应证，手术时机，手术方法选择等方面，仍存在争议。现就HICH外科治疗的研究综述如下。
HICH手术治疗的适应证
外科手术治疗高血压脑出血的手术方式和适应证及手术时间窗仍然没有统一标准。综合大多数研究结果，观点较一致的说法是：①患者清醒，出血量中等至大量的患者通常皮质下、壳核出血＞30ml；②小脑血肿＞10ml，血肿直径＞3cm，伴有脑干压迫和伴有脑积水的患者；③中等至大量脑叶出血，出血后保留一定程度的意识和神经功能，其后逐渐恶化，应积极手术治疗，挽救生命；④年轻患者；⑤微侵袭血肿清除术仅有微小针道损伤，适应证可适当放宽。如下情况可行非手术治疗：①清醒、血肿量少(血肿量＜20ml)，无需手术可缓解的患者；②出血量少或神经功能缺损较轻的患者；③患者处于深昏迷、濒死状态、呼吸骤停、双侧瞳孔散大者，禁忌手术。HICH的手术治疗不应过分强调某种术式明显优越，手术方法不能局限于一个固定的模式，要依据患者的临床情况，结合出血部位和出血量选择手术方式，在适宜时机进行手术才可提高疗效。
手术时间窗的选择
脑出血后，由于血肿占位及伴发的脑水肿引起急性颅内压增高，导致脑干受压或脑疝，这是早期死亡的主要原因。因此，迅速有效地解除急性颅内压增高是治疗成功的关键。高血压脑出血手术治疗的目的主要在于清除血肿，降低颅压，促进受压的神经元恢复，防止和减轻脑出血后的一系列继发性的病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术时机的选择对于患者的预后有着明显的影响。目前大多数学者倾向于早期或超早期手术(6～7小时以内)［1，5］。但有些学者提出过早的清除血肿容易导致再出血的风险，在出血后6小时或7小时内手术治疗有一定的风险性［4，6］。目前多倾向于中、小量出血手术时机6～24小时为妥，出血量大应及时手术以挽救生命，要根据患者的具体情况做出合理的处理。
手术方式的选择
大骨瓣开颅血肿清除及皮质造瘘术：该术式优点为直视下开颅手术，清除血肿彻底，止血相对可靠、减压充分是其优势。但手术创面明显较大，皮质造瘘进入血肿对脑功能损伤较大，对于脑疝病人及血肿远离侧裂时可以采用。该手术对手术设备要求相对较低，术中血肿清除后如脑压较低、脑组织明显塌陷，可将骨瓣复位，无须二次手术行颅骨缺损修补术，如清除血肿后脑压仍较高、脑组织无明显塌陷，应果断取出骨瓣，咬除蝶骨嵴外侧骨质，减张缝合硬脑膜后关颅。缺点是手术创伤大，术程时间长，术后脑组织水肿严重，易出现并发症，具有一定的危险性。
小骨窗显微手术也称锁孔手术：在临床应用过程中强调“个体化”原则［7，8］。该术式兼有血肿抽吸引流术和大骨瓣开颅血肿清除术的两种术式的优点，既能达到微创的目的，又能在直视下清除血肿，入路简捷、切口小，需要分离切开的肌肉组织少，骨窗较小，不必要的脑暴露少，脑牵拉轻微，对患者的外观影响小，可减少术中出血，术后反应轻微。但该手术要求术者必须具备丰富的显微手术经验，扎实的显微手术基本功，能独立地、稳妥地处理手术中可能发生的意外，要同时兼顾安全、有效、微创手术要求，对手术器械的要求也相对较高。
立体定向或CT、MRI引导下钻孔碎吸术：是近年来在钻孔碎吸术的基础上发展的一项微创血肿清除术，创伤小，借助CT、MRI引导，可准确地将穿刺针或吸引管置于血肿中心，除单纯抽吸，还可利用超声外科吸引器等将血凝块破碎后吸除，或应用溶栓药物进行血肿腔内注射，以利于术后引流。难以耐受全麻手术的患者，合并有慢性疾病的老年患者，临床症状较轻、或者仅有神经功能障碍的患者，特别是出血时间较长，血肿已机化，量较多，血肿难以自行吸收的患者可采用，研究证明，对于全身状况较差，难以耐受手术和麻醉、高龄及有多种基础疾病，部分出血量不大、意识清醒的瘫痪的高血压脑出血病人可以提高病人的存活率［9，10］。
经外侧裂显微手术：小骨瓣外侧裂入路显微手术费时不多，骨瓣复位符合生理要求，避免患者术后心理障碍，也避免小骨窗开颅肌肉的严密烧灼止血，与小骨窗开颅相比，手术操作有一定空间，既能避开外侧裂血管，又能避开重要功能区。目前普遍认为经外侧裂入路无论从微创的意义还是从患者的疗效上均具有独特优势［12］。外侧裂位于额、颞叶之间，分表层与深部，表层含有1个主干和3个分支，内有大脑中动脉达额，外侧裂内有大脑中动脉及其分支血管和Sylvien静脉，经侧裂入路是丘脑出血手术的有效途径，体现了微侵袭原则，外侧裂为自然间隙，易分离，而后切开岛叶皮质少许即达血肿，具有路径短、脑损伤小的特点。显微镜下操作可以避免损伤血管，做到完善止血；显微镜下较完善的清除血肿，可以最大限度减少脑组织的损伤。
神经内镜与立体定向技术结合：利用立体定向技术的准确性和内镜手术微侵袭性，对正常脑组织牵拉损伤小［11］。但术中止血不彻底，易继发出血，止血易损伤脑组织，且手术条件要求及术式操作熟练程度、技巧要求严格。由于目前还处在探索阶段，研究相对较少。
影响预后的因素分析
高血压脑出血术后的预后主要与基础性疾病有关，高血压和缺血性心脏病常提示预后不良。高龄患者有较多的基础病且脑出血后易患心肺及其他器官并发症，这使老年ICH患者的病死率较高；同时，出血部位的不同也是影响病人预后的一个主要因素，对于丘脑和壳核出血的患者，入院时的平均动脉压升高可能增加病死率，而对于皮层下、小脑和脑干出血的病人，平均动脉压则与预后无关。其他因素如，性别、脉率、各项实验室指标(如血常规、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、尿素、肌酐等)，在多数研究中被认为对判断预后无意义。
展 望
迄今为止，临床上还没有可以极大地改善高血压脑出血预后、降低病死率及致残率的治疗方法和预防措施。至于外科治疗的适应证、手术时机和手术方法也没有统一的标准和认识，其中手术方式中经外侧裂显微手术目前为广大神经外科医生所认同，但随着现代科学技术的飞速发展，神经内镜及应用影像设备的立体空间定位有望成为新的手术治疗高血压脑出血的又一里程碑。目前迫切需要多中心随机对照研究结果，现在正在进行治疗国际性协作研究有可能实现这个目标。
参考文献
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