早期微创治疗高血压脑出血术后继续出血的因素分析

来源:用户上传      作者: 薛山 张贤鹏

　　[摘要] 目的 探讨影响高血压脑出血早期微创治疗后继续出血的相关因素，预防术后继续出血。 方法 230例高血压脑出血患者均采用YL-Ⅰ型颅内血肿粉碎穿刺针行微创治疗，对其中68例发生微创术后继续出血（继续出血组）与162例未发生微创术后继续出血（无继续出血组）患者发病时间、血压、首次血肿抽吸量、出血部位及血肿形状以及手术前后躁动情况进行比较，分析术后继续出血的因素。 结果 微创术后继续出血组患者发病时间多在6 h内（61.76%），24 h后继续出血较少（8.82%），与无继续出血组比较差异有统计学意义（χ2 = 3.78，P ＜ 0.05）；术前收缩压及舒张压均显著高于无继续出血组（t =2.73、3.20，P ＜ 0.05）；首次血肿抽吸量显著多于无继续出血组（t = 2.91，P ＜ 0.05）；继续出血组患者出血部位多在基底节区（42.65%）、丘脑（29.41%）和壳核（27.94%），不规则血肿更易发生继续出血（χ2 = 11.83，P ＜ 0.01）；手术前后躁动者易发生继续出血（χ2 = 24.37，P ＜ 0.01）。 结论 微创血肿穿刺引流术后继续出血与6 h内发病，高血压，首次血肿抽吸量过大，基底节区、丘脑和壳核出血，不规则血肿，以及患者躁动有关，应给予相应应对措施，降低术后继续出血的发生率，提高患者预后。
　　[关键词] 高血压脑出血；微创颅内血肿穿刺引流术；继续出血
　　[中图分类号] R651.1+2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）04（a）-0048-03
　　
　　Relevant factors of recurrent bleeding in hypertensive cerebral hemorrhage after treated by microinvasive drain and aspiration
　　XUE Shan ZHANG Xianpeng
　　Department of Neurosurgery, Beijing Renhe Hospital, Beijing 102600, China
　　[Abstract] Objective To explore the relevant factors of recurrent bleeding in hypertensive cerebral hemorrhage (HCH) after treated by microinvasive drain and aspiration, and prevent postoperative recurrent bleeding. Methods A total of 230 patients with HCH were received microinvasive drain and aspiration with YL-Ⅰ transfixion pin, 68 patients among them occurred recurrent bleeding (recurrent bleeding group) and 162 did not have recurrent bleeding (non-recurrent bleeding group), the onset time, blood pressure, amount of first time haematoma aspiration, bleeding part and shape and restlessness before and after surgery were compared to analyze the factors of recurrent bleeding. Results The onset time of most patients in recurrent bleeding group was within 6 hours (61.76%), and less occurred after 24 hours (8.82%), there was a statistical difference compared with non-recurrent bleeding group (χ2 = 3.78，P ＜ 0.05); both preoperative systolic pressure and diastolic pressure were significantly higher than those of non-recurrent bleeding group (t = 2.73、3.20，P ＜ 0.05); the amount of first time haematoma aspiration was more than that of non-recurrent bleeding group (t = 2.91，P ＜ 0.05); the bleeding parts were mostly in basal ganglia (42.65%), colliculus nervi optici (29.41%) and dorsal caudate putamen (27.94%); irregular haematoma was more prone to recurrent bleeding (χ2 = 11.83, P ＜ 0.01); restlessness of patients was more prone to recurrent bleeding (χ2 = 24.37, P ＜ 0.01). Conclusion Recurrent bleeding after microinvasive drain and aspiration is relevant to onset within 6 hours, hypertension, large amount of first time haematoma aspiration, basal ganglia, colliculus nervi optici and dorsal caudate putamen bleeding, irregular haematoma and restlessness, and corresponding measures should be applied to decrease the incidence of recurrent bleeding and improve the prognosis of patients.
　　[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage; Microinvasive drain and aspiration; Recurrent bleeding
　　
　　高血压脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是急性脑卒中患者中死亡率及致残率最高的疾病，其死亡率占脑血管疾病的首位。高血压脑出血治疗的根本问题是及时清除血肿、降低颅内压。微创颅内血肿穿刺引流术因其创伤轻微，方法简单，能更好地满足早期清除血肿的要求[1]，在临床上广泛用于治疗高血压脑出血，并取得了一定的疗效。然而微创术后出现继续出血使患者病情加重，甚至引起死亡而逐渐受到重视。本研究旨在通过回顾性分析我院收治并行微创颅内血肿穿刺引流术治疗的高血压脑出血患者的临床资料，探讨早期微创治疗高血压脑出血术后继续出血的相关因素。

　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　我院2007年3月～2011年6月共收治行微创颅内血肿穿刺引流术治疗的230例高血压脑出血患者，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准[2]，并经头颅CT检查证实，排除颅内肿瘤、颅内动静脉畸形、脑外伤等所致脑出血。230例患者中共有68例患者发生继续出血，男45例，女23例；年龄34～73岁，平均（55.2±7.6）岁。无继续出血的162例患者中，男120例，女42例；年龄33～75岁，平均（56.3±8.1）岁。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。
　　1.2 治疗方法
　　全部患者根据CT所示血肿的定位及大小确定穿刺点，采用YL-Ⅰ型颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福科技有限公司）进行穿刺，发病6 h以内的病例抽吸血肿量为预计量的50%，发病6 h后的病例抽吸67%或全部，然后用生理盐水加压反复冲洗，直至流出清亮液体。然后向病灶内注入尿激酶2～5万U，保留10 h后开放引流。发生继续出血的68例患者中，61例患者行二次血肿抽吸，注入尿激酶3～5万U后进行引流，并给予降压治疗；7例患者行开颅血肿清除术。
　　1.3 继续出血判断标准
　　根据多田公式[3]计算患者出血量：血肿量（mL）=π/6×长轴×短轴×层面数，以第二次CT扫描后计算的血肿量比第一次CT扫描血肿量至少增加33%以上判断为继续出血[4]。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 12.0统计学软件，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 微创术后继续出血与患者发病至手术时间的相关性
　　高血压脑出血微创术后继续出血与发病至手术时间具有相关性（P ＜ 0.05），其中6 h内继续出血占61.76%（42/68），6～24 h内继续出血占29.41%（20/68），而24 h后继续出血少见，仅占8.82%（6/68）。见表1。
　　
　　表1 微创术后继续出血与无继续出血患者发病至手术时间比较（例）
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　2.2 微创术后继续出血与高血压的关系
　　继续出血组患者术前收缩压及舒张压均显著高于无继续出血组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表2。
　　
　　表2 微创术后继续出血与无继续出血患者术前收缩压、舒张压及首次血肿抽吸量比较（x±s）
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　 注：1 mm Hg=0.133 kPa
　　
　　2.3 微创术后继续出血与首次血肿抽吸量的关系
　　高血压脑出血微创术后继续出血与患者首次血肿抽吸量有一定的相关性，继续出血组首次血肿抽吸量显著多于无继续出血组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表2。
　　2.4 微创术后继续出血与出血部位及血肿形状的关系
　　68例微创术后继续出血患者中基底节区出血29例（42.65%），丘脑出血20例（29.41%），壳核出血19例（27.94%）。血肿形状与微创术后继续出血有一定的相关性，差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01）。见表3。
　　
　　表3 微创术后继续出血与无继续出血患者血肿形状及躁动情况比较（例）
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　2.5 微创术后继续出血与手术前后患者躁动的关系
　　高血压脑出血微创术后继续出血与患者手术前后躁动有显著相关性，与无继续出血组比较，差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01）。见表3。
　　3 讨论
　　脑出血是一个动态过程，而非一个短暂的出血过程。近年CT动态观察发现脑出血后血肿可持续扩大，发病20～30 min颅内血肿形成，6～7 h后开始出现水肿，压迫周围脑组织坏死，至24 h达到重度水肿[5]。因此，早期采用微创治疗能够早期清除血肿、降低颅内压，有利于提高患者的生存率和生存质量。然而多种因素可引起患者行微创术后继续出血[6-7]，导致血肿进一步扩大，加重病情甚至引起死亡。
　　3.1 术后继续出血的发生时间
　　Tuhrim等[8]研究认为发病1～3 h最常发生继续出血；刘萍等[9]报道44.95%的继续出血发生在6 h以内。本研究发现，微创术后继续出血与发病时间有关，以6 h内继续出血发病率最高61.76%，随着发病时间延长，继续出血的发生率显著下降，发病24 h以后很少出现继续出血（8.82%），与王洪新等[10]的报道结果一致，但稍高于刘萍等[9]的报道。
　　3.2 术后继续出血与高血压的关系
　　高血压脑出血患者微创手术前后血压波动是导致继续出血的重要原因，防止血压剧烈波动可有效预防术后继续出血。Maurio[11]认为脑出血后的高血压是导致血肿血管破裂出血的真正原因。夏昱等[6]的研究观察到患者收缩压升高与术后继续出血显著相关。而本研究中继续出血组收缩压及舒张压均显著高于无继续出血组（t = 2.73、3.20，P ＜ 0.05），说明收缩压及舒张压波动范围过大均可导致已停止出血的部位发生再出血，提示临床行微创血肿穿刺引流术前后应严格控制患者的血压，以降低术后继续出血的发生率。2007年美国自发性颅内出血治疗指南指出自发性颅内出血患者的血压应该控制在160/90 mm Hg以下[5]。
　　3.3 术后继续出血与首次血肿抽吸量的关系
　　微创穿刺术中首次血肿抽吸量过大，血肿排空过快，易导致颅内压突然发生变化，血管破裂处压力差增大，使原出血部位发生再出血。本研究发现，术后继续出血组首次血肿抽吸量显著多于无继续出血组（t = 2.91，P ＜ 0.05），提示高血压脑出血患者行微创穿刺治疗时，首次血肿抽吸量不易过大，以不超过50%为宜[12]，可适当降低颅内压，并可用等量生理盐水冲洗缓冲颅内压。
　　3.4 术后继续出血与出血部位及血肿形状的关系
　　本研究发现，继续出血组患者出血部位多在基底节区（42.65%）、丘脑（29.41%）和壳核（27.94%），这是因为中线结构靠近脑室，血肿容易破入脑室，血肿与脑组织间压力差较大，更难于止血。此外，不规则血肿更易发生继续出血（χ2 = 11.83，P ＜ 0.01），其原因可能与不规则血肿提示血液尚未发生凝固，易发生再出血有关，而规则的类圆形血肿为出血停止后血液凝固所致。
　　3.5 术后继续出血与患者意识状态的关系
　　手术前后躁动是引起微创术后继续出血的重要因素。患者躁动易引起血压发生较大波动，进而引起再出血。因此，动态观察患者的临床表现对于病情进展具有重要提示，如患者意识进行性加重，虽入院时CT显示血肿量不大，但患者烦躁不安，未能有效降低血压，引流出新鲜暗红色血液，均提示继续出血的可能[13]，需进一步行CT检查确诊。本研究结果显示，手术前后躁动者更易发生继续出血（χ2 = 24.37，P ＜ 0.01），故临床应该密切观察患者的意识状态，预防术后继续出血。
　　综上所述，微创血肿穿刺引流术后继续出血与6 h内发病，高血压，首次血肿抽吸量过大，基底节区、丘脑和壳核出血，不规则血肿，以及患者躁动有关，治疗时应注意穿刺选择在发病后6～24 h，血肿不易一次清除过快，术前有效降低血压，严密观察患者意识状态，降低术后继续出血的发生率，提高患者预后。
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　　（收稿日期：2011-12-22 本文编辑：郝明明）

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