高血压脑出血微创治疗(附78例)
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【中图分类号】R415 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0053－01
【摘要】目的：探讨高血压脑出血微创穿刺引流时机及疗效分析。方法：回顾性分析对我科从2007年1月至2010年12月收治的78例高血压脑出血患者用YL-I型穿刺针行微创血肿穿刺引流，其中18例同时行脑室穿刺外引流。结果：20例恢复良好，生活能够自理。52例好转，但不同程度遗留有偏瘫、失语等并发症。6例死亡，其中4例死于再次出血，2例死于并发症。结论：采用微创穿刺引流治疗高血压脑出血，能够明显降低死亡率，改善病人预后，且操作简便，对病人创伤小。
【关键词】高血压脑出血；微创血肿穿刺；YL-I型穿刺针
高血压脑出血是因长期高血压导致动脉粥样硬化引起的微小动脉瘤破裂引起的自发性脑实质出血，病情进展迅猛，是一种高发病率、高致残率、高死亡率的疾病。高血压脑出血患者大多为中老年人，患者的最大的相同之处就是全身情况差。现在治疗方法微创外科是神经外科的发展方向之一，所以在脑出血的治疗方面，实行微创血肿清除术有其独特的优势。以下为我院从2007年1月至2011年1月收治的78例高血压脑出血患者行微创血肿清除术的效果，现总结报道如下：
1 临床资料
微创血肿穿刺治疗高血压脑出血78例，其中男性48例，女性29例，年龄47-86岁，平均年龄71岁。出血部位：基底节区脑出血53例，脑叶出血18例，脑室出血7例。发病至就诊时间0．5-32 h，平均为2.1 h。住院时间3-28 d，平均16．5 d。
2 临床表现
格拉斯哥评分13-l5分40例，l0-12分18例，6-9分14例，3-5分6例。双侧瞳孔正常65例，一侧瞳孔散大10例，双瞳孔散大3例。
3 辅助检查
所有入选病例均行头颅CT检查证实为脑出血，除脑室出血外均为幕上血肿，血肿伴脑中线移位3-20mm不等。血肿量34-90ml，平均51．9ml，破入脑室18例。
4 手术方式
根据血肿的部位、深度、大小及形态，选择血肿的最大层面、无重要血管及非功能区、易于接近血肿中心处为穿刺靶点。测量头皮至血肿中心的长度，选用适当长度的YL-I型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。钻颅，戳破硬脑膜后，卸下电钻，插入塑料针芯，手动缓慢进针，进入至血肿边缘后拔出钻芯，加密封帽，连接侧管，先用5ml注射器抽吸血肿，同时可缓慢进针至血肿中心，切忌用力抽吸或试图抽尽所有血肿，以防止引起医源性出血。接着配合针形血肿粉碎器反复冲洗，按从套管侧管流出的血肿冲洗液与注入的生理盐水量基本平衡的原则。当侧管无液体流出时，可用注射器从侧管轻柔缓慢抽吸，以保持血肿腔内出入平衡。待冲洗液基本澄清时，将尿激酶2万u加入2ml生理盐水喷注到血肿腔内，夹闭3h后开放引流。根据头颅CT复查的结果，可以每8h重复治疗1次。拔针时间依引流液色泽和头颅CT动态检查结果决定，一般在3-5d，不超过一周。本组脑室出血7例，均选择侧脑室额角穿刺，深度根据头颅CT测量结果决定，主要针对原发性脑室出血及出血破入脑室者。
5 结果
本组均在手术室完成，时间约0.5-1h之间，无颅内感染及张力性气颅发生。术后第1、3、5天复查头颅CT，如果病情有变化随时复查。本组78例中，生存72例，死亡6例，占7.7％。术中继续出血和术后再出血各2例，各占5．13％。其中68生存病例术后随访2-12个月，并按日常生活能力(ADL)评价疗效，其中ADL I级20例，ADLII级18例，ADLIIl级13例，ADLIV11例，ADLV级6例。
6 讨论
高血压脑出血是是危害人类健康既常见又严重的疾病。如果幕上出血量在40ml以下或幕下出血量在10ml以下，可在严密观察病情的情况下保守治疗。但出血量幕上大于40ml或幕下出血量大于10ml，应积极手术治疗。而高血压脑出血患者绝大多数为老年人，全身情况差，常难以耐受传统的开颅清除血肿。故寻求有效的手术方法对提高治愈率、降低死亡率显得尤为重要。而微创血肿碎吸术则提供了简便、对病人创伤小、手术时间短、效果确切的一种手术方法。使得高血压脑出血患者生存率和生存质量得以明显提高。
手术时机的选择：目前手术时机的选择在国内尚无明确的标准。研究表明，高血压脑出血常在20-30分钟内自行停止，6-7h开始出现水肿及周围脑组织变性、坏死。因此，超早期手术能有效缓解血肿压迫和颅内压增高症状，阻止血肿周围神经组织的继发性损害，以提高治愈率和生存率。但超早期手术，患者病情不稳定，有再出血的危险。这组病人中有2例发生术中继续出血，可能跟发病时间短、血肿机化不完全有关。因此我认为，手术最好还是在发病后6h进行，除非发生病情紧急，无法争得时间。
微创手术病例的选择：个人认为，出血量在3O-60ml，患者年老体弱，不能耐受全麻开颅或家属不能接受全麻开颅手术，适宜行微创碎吸术。临床实践证明，并不是所有的高血压脑出血病人都适合微创碎吸术。出血量大、靠近脑深部结构，迅速出现脑疝者，对此类病人，最好还是以常规开颅清除血肿减压为宜。小脑位于空间狭小的后颅窝，出血后向前直接压迫脑干，可导致患者迅速导致死亡，治疗上需尽快清除血肿、解除压迫。钻孔手术不能早期清除血肿．不能充分减压，故不适用于小脑出血。
注意事项及技巧：1.术前定位，我们均在CT上定位，用金属标志定位靶点，这样均能精确定位，避免因定位不准带来术中尴尬的局面。2.术中出血的问题，我们尽量在发病6h后进行微创碎吸术，术中抽吸血肿时用5ml注射器，动作轻柔，切不可大力抽吸，手术时清除血肿1/3-1/2即可。如果一旦发生术中出血，可以用冰盐水、肾上腺素盐水、立止血冲洗血肿腔，大部分能成功止血。如果不成功则需要在直视下开颅止血。3.术后并发症的预防及处理，术后再出血，术后应控制血压在160/100mmHg以下，躁动的病人适当予以镇静，同时应密切观察患者生命体征及意识、瞳孔变化，病情变化时及时复查头颅CT以决定进一步治疗。对于昏迷程度较深的病人应及时气管切开，尽早预防性使用抗生素，行痰培养，根据痰培养结果调整抗生素使用。同时应使用胃粘膜保护剂，预防消化道应激性溃疡。4.拔出引流管动作亦须轻柔，拔出引流管之前，应将引流管反复旋转，缓慢拔除，避免因拔除引流管时引起的再出血。
作者单位：226004 江苏省南通市瑞慈医院神经外科
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