单步扩张经皮气管切开应用于急危重症患者的临床评价 ??

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　　 【摘要】 目的：比较单步扩张经皮气管切开术（one-step percutaneous dilational tracheostomy，PDT）与传统外科气管切开术（surgical tracheostomy，ST）手术情况及并发症的差异，探讨PDT的可行性和临床价值。方法：选取厦门大学附属第一医院2016年10月-2018年9月拟行气管切开患者124例，随机分为PDT组和ST组，对比两组手术时间、术中出血量、切口长度及术后并发症发生率。结果：PDT组平均手术时间、术中出血量、切口长度为（9.5±1.8）min、（5.7±1.3）ml、（1.3±0.2）cm，均少于ST组的（26.0±3.2）min、（19.0±2.1）ml、（3.8±0.5）cm，差异均有统计学意义（P<0.05）。PDT组围术期、近期并发症及总并发症发生率分别为3.17%、1.59%、4.76%，均低于ST组的26.22%、9.84%、36.06%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：单步扩张经皮气管切开术操作简单、创伤少、并发症少，值得临床推广应用。
　　 【关键词】 单步扩张经皮气管切开术 外科气管切开术 并发症
　　 [Abstract] Objective： To explore the feasibility and value of single-step percutaneous tracheotomy （PDT） by comparing the differences of operation and complications between the PDT groups and the surgical tracheostomy （ST） group. Method： From October 2016 to September 2018， 124 patients eligible to meet tracheotomy in First Affiliated Hospital of Xiamen University were recruited， and divided into PDT group and ST group randomly. The procedural operation time， bleeding volume， length of incision and the incidence of post-operative complication were analyzed. Result： In the PDT group， The procedural operation time， bleeding volume， length of incision were （9.5±1.8） min， （5.7±1.3） ml and （1.3±0.2） cm， less than （26.0±3.2） min， （19.0±2.1） ml and （3.8±0.5） cm in the ST group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of perioperative complications， recent complications and total complications in the PDT group were 3.17%， 1.59% and 4.76%， which were lower than 26.22%， 9.84%， 36.06% in the ST group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： 0ne-step percutaneous dilational tracheostomy is worth using widely in clinic due to its more convenient， less trauma and less complications.
　　 氣管切开是急危重症医学领域常用的诊疗技术，在抢救急危重症患者过程中，经常需要快速、安全有效地建立人工气道。单步扩张经皮气管切开术（one-step percutaneous dilational tracheostomy，PDT）具有操作简单、创伤小、并发症少等特点，近年来得到广泛应用。本研究对单步扩张经皮气管切开术与传统外科气管切开术（surgical tracheostomy，ST）进行了比较，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取厦门大学附属第一医院急诊部抢救室、急诊亚重症监护病房2016年10月-2018年9月符合气管切开手术指征且无手术禁忌证的患者124例。纳入标准：（1）各种原因所致需要长期机械通气。（2）需要保持呼吸道通畅，如：喉及以上气道梗阻、长期气管内吸痰。（3）口腔、咽喉部感染不宜经口鼻气管插管。排除标准：（1）凝血功能显著异常。（2）肥胖、短颈，解剖标志不清晰。（3）儿童。（4）甲状腺肿大。（5）切开部位皮肤及软组织感染、局部恶性肿瘤。（6）颈部手术、气管切开或放疗史。（7）预计术后需长期留置气管套管者。本试验经厦门大学附属第一医院伦理委员会批准，病例入组均取得被授权人的知情同意。随机分为PDT组63例、ST组61例，两组患者性别、年龄、术前APACHEⅡ评分、术前凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。
　　1.2 方法
　　 ST组患者采用传统开放气管切开技术，使用常规外科气管切开包操作：（1）患者仰卧位，头后仰，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻。（2）在甲状软骨下方1 cm处取颈正中竖切口，长4～5 cm，切开皮肤，分离皮下组织，钝性分离颈前肌群及甲状腺峡部，暴露气管软骨环，在第3、4软骨环间行倒U字形切口，三缘钳撑开，置入气切导管，妥善固定气切导管，接呼吸机机械通气，拔出经口气管插管。（3）仔细伤口内止血，逐层关闭皮下组织和缝合皮肤。 　　 PDT组实施单步扩张经皮气管切开术，使用美国COOK公司生产的“蓝犀牛”气管切开套装（ciaglia blue rhino，CBR）操作：（1）患者仰卧位，头后仰，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻。如有气管插管时，吸尽口咽部分泌物后将气囊放气，气管导管退出至距门齿18 cm，再次充气并固定导管[1]。（2）经穿刺点做颈前1～2 cm的皮肤横切口。持穿刺针沿颈前中线于气管第1～2或3～4环间垂直穿刺，回抽见气体。固定套管，拔出穿刺针，将J形导丝经套管导入气管腔内，去除套管[2]。（3）将导丝插入旋转扩张器，在导丝的引导下，顺时针旋转扩张，退出旋转扩张器。（4）将导引管套入牛角扩張器，生理盐水活化亲水涂层，导引管与牛角扩张器整体沿导丝推送，深度至牛角扩张器表面的皮肤标记，来回推拉数次后退出牛角扩张器，导丝及导引管留在原位。（5）将牛角扩张器插入气管套管中，再沿导丝、导引管将气管套管导入气管腔内，固定住套管并拔出牛角扩张器、导引管和导丝，将气管套管气囊充气，固定气管套管。吸痰后接呼吸机，拔除气管插管[3]。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）对比两组手术时间、术中出血量、切口长度等指标;出血量估算及定义：血液湿透小纱或切口纱，估算出血量5 ml/块;大出血定义为估算出血量大于100 ml。（2）记录两组切口大出血、皮下气肿、切口感染等围术期并发症发生率;随访2个月，观察两组气管食管瘘、气管皮肤瘘、气管狭窄等近期并发症的发生率[4]。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，设定检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术情况
　　 PDT组平均手术时间、术中出血量、切口长度均明显少于ST组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.2 两组术后并发症情况比较
　　 PDT组围术期并发症发生率为3.17%，低于ST组的26.22%，差异有统计学意义（P<0.05）。随访2个月，PDT组近期并发症发生率为1.59%，低于ST组的9.84%，差异有统计学意义（P<0.05）。PDT组总并发症发生率为4.76%，低于ST组的34.42%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 ST术至少需要双人配合，涉及切开、分离、止血、缝合等外科基本操作，操作步骤多、时间长，难以满足在紧急情况下迅速建立人工气道的需求;而PDT术由单人即可完成，操作简单迅速，耗时短。Sheu等[1]报道，PDT的平均操作时间为（5.7±3.0）min，尹燕燕等[2]用CBR套装实施PDT的平均操作时间为（5.9±4.3）min。Putensen等[3]对14个随机临床试验进行荟萃分析显示，相对于ST，PDT速度更快[-13.06（95%CI：
　　-19.37，-6.76），P<0.000 1）;I2= 97%（P<0.000 01）。本研究中，PDT组的平均手术时间为（9.5±1.8）min，短于ST组的（26.0±3.2）min，显示PDT术能有效缩短建立人工气道所需的时间，利于急危重症患者的抢救。
　　 PDT术切口小，由扩张器进行钝性扩张，组织损伤少、气管套管与组织贴合紧密，因此术中出血量少，术后切口大出血、皮下气肿、切口溢痰、切口感染等并发症发生率低[4]。赵磊等[5]研究显示，PDT组出现切口大出血、皮下气肿、切口感染等并发症的总发生率为6.1%，传统气管切开术组为40.7%。左祥荣等[6]报道，PDT组在气管切开手术时间、切口长度、出血量、术中生命体征波动等方面均优于ST组，术后切口出血、感染、皮下气肿等并发症PDT组仅9.4%，而ST组发生率高达53.1%。本研究中，PDT组切近期、远期及总并发症发生率均低于ST组，证实了PDT术的安全性、可行性。本研究远期随访中，ST组术后气管食管瘘1例，气管食管瘘患者拔除胃管后出现进食呛咳，电子支气管镜检查确诊，经抗感染、鼻饲饮食、加强胃肠内营养等保守治疗后愈合。该病例气管切开操作时置管困难，因此推测可能与反复操作导致气管后壁损伤，加之气囊长时间压迫有关[7-9]。另外，临床上应注意及时纠正低蛋白血症，及时吸净囊上腔痰液，避免切口溢痰、感染，减少气管皮肤瘘的发生，同时能减少窦道感染性肉芽肿的发生，降低气管狭窄的可能性。
　　 在进一步提高PDT操作的安全性有效性方面，有文献报道应用纤维支气管镜及床旁超声辅助经皮气管切开[10-12]。笔者在本研究之外也尝试进行上述两种技术的床旁辅助经皮气管切开，但因涉及操作时间、人力成本、医疗成本等因素，未深入开展，有待日后进一步深入研究。
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　　（收稿日期：2019-09-30） （本文编辑：郎序莹）
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