经皮气管切开术在后颅窝肿瘤术后患者中的临床价值

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　　[摘要] 目的 评价经皮气管切开在后颅窝肿瘤术后患者中的临床价值。 方法 回顾性分析86例后颅窝肿瘤术后气管切开的患者临床资料，其中经皮气管切开44例（A组），传统气管切开42例（B组），观察手术时间、出血量、切口愈合时间、并发症，并进行统计学分析。 结果 A组平均手术时间（6.31±1.14）min，平均出血量（9.34±2.09）mL，平均切口愈合时间（2.60±0.28）d，平均切口瘢痕大小（0.50±0.11）cm2，术中无大出血、皮下气肿及切口感染，切口渗血2例，呃逆1例，持续咳嗽1例;B组平均手术时间（32.51±4.34）min，平均出血量（19.76±3.25）mL，平均切口愈合时间（7.60±1.80）d，平均切口瘢痕大小（1.00±0.27）cm2，术中1例出现大出血，术后切口渗血10例，皮下气肿8例，切口感染5例，持续咳嗽2例。经统计学分析，两组患者在手术时间、出血量、切口愈合时间、切口瘢痕大小、并发症发生率等方面的差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 后颅窝肿瘤术后需行气管切开的患者，经皮气管切开操作简单、创伤小、出血少、切口愈合快，且并发症发生率低，可作为首选术式进行临床推广应用。
　　[关键词] 经皮气管切开;传统气管切开;后颅窝;肿瘤
　　后颅窝肿瘤是一类较为常见、病情严重的神经外科疾病[1]。由于肿瘤与脑干粘连或压迫较严重，术后易出现呛咳差、意识障碍、咳痰困难、循环及呼吸系统功能障碍，导致呼吸抑制甚至出现窒息，而气管切开是最常用的建立人工气道的方法[2]。经皮气管切开术（percutaneous tracheostomy，PT）创伤小、操作简单，目前国外危重症患者已广泛应用[3]，但针对后颅窝肿瘤术后出现的意识障碍、呛咳差等患者的PT应用价值尚未见报道。我院对126例后颅窝肿瘤术后患者进行了PT及传统气管切开术（traditional traceostomy，TT），取得满意效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　回顾性分析我院2010年9月～2018年8月共86例后颅窝肿瘤术后并行气管切开的患者临床资料，其中脑干胶质瘤24例，髓母细胞瘤8例，室管膜瘤12例，血管母细胞瘤7例，脉络丛乳头状瘤9例，脊索瘤6例，脑膜瘤14例，软骨肉瘤4例，转移瘤2例。
　　纳入标准：所有位于后颅窝的肿瘤，需排除肿瘤进入前颅窝、中颅窝及枕骨打孔下方的病例，且术前无胸部CT证实的呼吸系统疾病及其他严重影响手术的疾病。
　　将所有研究对象分为两组，其中经皮气管切开44例（A组），传统气管切开42例（B组）。A组男23例，女21例，年龄11～62岁，平均（44.30±3.70）岁;B组男22例，女20例，年龄1～57岁，平均（49.50±4.10）岁。两组年龄、性别、病种差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患者均在重症监护病房实施手术。
　　1.2 气管切开适应证[4]
　　（1）需长期应用呼吸机者;（2）呼吸道分泌物多，且不易咳出，容易造成呼吸困难，甚至窒息者;（3）肺功能不全;（4）后颅窝肿瘤导致呛咳功能差;（5）无法长期耐受气管插管者。
　　1.3 手术方法
　　1.3.1 PT手术  取仰卧位，肩下垫枕，保持头颈后仰，维持气管正中位。常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，于第2、3气管环状软骨间横行切开皮肤约1.5～2.0 cm，套管针垂直气管，并呈一定倾斜度，穿刺针尾接注射器，穿刺有明显突破感且回抽见大量气体后，拔出穿刺针，将套管向深部推送0.5 cm，置入导丝，采用美国Smiths Medical公司生产的气管扩张钳沿导丝置入气管内，用力扩张颈前组织及气管前壁后拔出，沿导丝立即置入气切套管，见套管内泡沫气体后，拔出导丝，套囊充气，确认位置无误后固定。术中密切监测血氧、血压、呼吸。
　　1.3.2 TT手术  取仰卧位，肩下垫枕，保持头颈后仰，维持气管正中位。常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，自环状软骨下方1 cm处取颈部正中纵行切口，长约3～4 cm，分离皮下组织及颈前肌肉群后，将甲状腺峡部向上推起，于第3、4气管环状软骨间倒“T”形切开气管，扩张钳撑开气管，置入气切套管，拔出管芯，见套管內带泡沫气体冲出后，拔出导丝，套囊充气，确认位置无误后固定。切口止血，缝合皮下组织，术中密切监测血氧、血压、呼吸。
　　1.4 观察指标
　　本研究主要观察两组患者的手术时间、出血量、拔管后切口愈合时间、术后并发症，如术后皮下气肿、切口感染、持续咳嗽等。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 术中及术后情况
　　所有126例患者均顺利完成气管切开，其中A组初次置管困难者有6例，为相对肥胖患者，经气管扩张钳扩张后，均顺利置入气管套管。术中均未出现与操作相关的大血管、食管及甲状腺损伤及由该手术操作所致的死亡等严重并发症。所有患者术后均未出现声音嘶哑、喉鸣、出血、气胸、纵隔气肿等并发症。术后A组有1例因小脑梗死致脑疝死亡，B组有3例患者分别因颅内感染、突发心肌梗死、脑疝死亡。余皆顺利拔管。
　　2.2 术后观察指标
　　A组平均手术时间为（6.31±1.14）min，平均出血量为（9.34±2.09）mL，平均切口愈合时间为（2.60±0.28）d，平均切口瘢痕大小为（0.50±0.11）cm2。B组平均手术时间为（32.51±4.34）min，平均出血量为（19.76±3.25）mL，平均切口愈合时间为（7.60±1.80）d，平均切口瘢痕大小为（1.00±0.27）cm2。两组患者在手术时间、出血量、切口愈合时间、切口瘢痕大小等方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 　　2.3 两组并发症比较
　　A组术中无1例出现大出血、皮下气肿及切口感染，切口渗血2例，术后出现呃逆1例，1 d后消失，持续咳嗽1例，处理后消失。B组术中1例出现大出血，切口渗血10例，处理后好转，术后皮下气肿8例，切口感染5例，持续咳嗽2例，经对症处理后均好转。两组患者并发症发生率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　后颅窝肿瘤是神经外科较为常见、也是病情较重的一类疾病。由于肿瘤与脑干粘连或压迫较严重，术后容易出现呛咳差、意识障碍、咳痰困难等，一般病情危重，且常伴有肺部感染、呼吸不畅等严重并发症[5]。本研究中病种主要为脑干胶质瘤24例，髓母细胞瘤8例，室管膜瘤12例，血管母细胞瘤7例，脉络丛乳头状瘤9例，脊索瘤6例，脑膜瘤14例，软骨肉瘤4例，转移瘤2例。因而，对需长期应用呼吸机者、呼吸道分泌物多且不易咳出、容易造成呼吸困难甚至窒息者、肺功能不全、后颅窝肿瘤导致呛咳功能差、无法长期耐受气管插管者，需尽早解决呼吸道通畅问题，而气管切开术是最简单、最有效的方法[6]。
　　传统气管切开术操作较复杂，对术者、术中环境等要求一般较高，手术时间也相对较长[7]。Shelden等于1995年首次提出经皮气管切开术，近年来，PT技术逐渐完善，临床应用也渐普遍[8]。且PT创伤小、操作简单，目前国外危重症患者已广泛应用，但针对后颅窝肿瘤术后出现的意识障碍、呛咳差等患者的PT应用价值尚未见报道。PT从操作方法上来讲可分为4种：导丝牛角型扩张法，导丝扩张钳法，经喉气管造口法和经皮旋转扩张法[9]。第二种导丝扩张钳法出现较早，且效果不错，是目前国内外应用最多的方法[10]。
　　本研究中44例患者均顺利完成PT，其中初次置管困难者有6例，为相对肥胖患者，经气管扩张钳扩张后，均顺利置入气管套管。术中均未出现与操作相关的大血管、食管及甲状腺损伤及由该手术操作所致的死亡等严重并发症。术后均未出现声音嘶哑、喉鸣、出血、气胸、纵隔气肿等并发症。但术后1例因小脑梗死致脑疝死亡，但与PT无直接关系。平均手术时间为（6.31±1.14）min，平均出血量为（9.34±2.09）mL，平均切口愈合时间为（2.60±0.28）d，平均切口瘢痕大小为（0.50±0.11）cm2，术中无1例出现大出血、皮下气肿及切口感染，切口渗血2例，术后1例出现呃逆，1 d后消失，1例出现持续咳嗽，处理后消失。
　　后颅窝肿瘤易导致后组颅神经受压，导致功能受损，尤其是舌咽神经等。也可向前压迫脑干，出现意识障碍、呼吸功能受影响。均可导致患者术后呛咳差，无法顺利排痰，同时由于意识障碍、呼吸受损，往往需要呼吸机辅助呼吸，从而导致更严重的呼吸机相关性肺炎、重症肺炎、镇静后排痰不畅等一系列并发症[7-8]。因而后颅窝肿瘤是一类特殊类型的疾病，也使得气管切开的必要性明显提高，因此具有重要的临床意义。
　　PT操作技巧：（1）采用仰卧位，肩下垫枕，保持头颈后仰，保证气管纵行正中位，以利于寻找切口标志;（2）自第2、3气管环状软骨之间横行切开皮肤约1.5～2 cm，尽量避开甲状腺[11];（3）适当镇静;（4）术中如有少量出血，可行单纯压迫止血，如出血凶猛或置管困难，需立即中轉传统气管切开术，不可犹豫，以防窒息[12]。（5）对过度肥胖者，需中转传统气管切开术或辅助纤支镜进行气切[13-14]。
　　综上所述，对需行气管切开的后颅窝肿瘤术后患者，经皮气管切开术操作较简单、创伤较小、出血少、切口愈合快、相对美观，且并发症发生率低，可作为首选术式进行临床推广应用[15]。
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