经皮扩张气管切开术在ICU重症脑卒中患者中的应用价值探讨

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　　【摘要】 目的 探讨经皮扩张气管切开术（PDT）在重症加强护理病房（ICU）重症脑卒中患者中的应用价值。方法 60例ICU重症脑卒中患者， 随机分为对照组与观察组， 各30例。对照组使用传统气管切开术， 观察组使用经皮扩张气管切开术。比较两组患者并发症发生率;各项手术及术后恢复指标;术后2周、术后1个月、出院时的存活率。结果 观察组并发症发生率10.00%明显低于对照组的33.33%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组手术时间（6.90±1.72）min、切口长度（1.67±0.38）cm、术后切口愈合时间（3.24±1.25）d、脱机时间（7.01±0.72）d、拔管时间（14.82±1.61）d、ICU住院时间（15.83±2.46）d均短于对照组的（29.89±5.83）min、（4.65±1.08）cm、（4.97±1.86）d、（9.13±0.78）d、（16.74±1.75）d、（18.75±3.13）d， 术中出血量（19.52±6.45）ml少于对照组的（32.76±12.70）ml， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组术后2周、术后1个月、出院时的存活率分别为93.33%、86.67%、76.67%， 均高于对照组的80.00%、66.67%、60.00%， 但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 经皮扩张气管切开术在ICU重症脑卒中患者中的应用效果显著， 手术时间短、出血量少， 能快速改善机体低氧血症， 促进病情的早期缓解， 有助于改善预后， 具有积极的临床意义。
　　【关键词】 重症加强护理病房;重症脑卒中;经皮气管切开术;应用效果;并发症;存活率
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.015
　　脑卒中是临床常见的脑血管危急重症， 其起病急、进展快、致残及致死率高。重症脑卒中属于脑卒中的严重阶段， 伴有呼吸衰竭症状， 此时机体容易发生低氧血症， 需要争分夺秒地进行脑组织保护治疗[1]。保证呼吸通畅是ICU抢救重症脑卒中的必要手段， 开通人工气道能快速纠正低氧血症， 降低病死率， 提高治疗有效率[2]。最为高效、快速的人工气道开通办法为经皮扩张气管切开术， 在ICU重症脑卒中患者的抢救中有重要的作用。经皮扩张气管切开术有传统气管切开术不可比拟的优势， 其操作简单、创伤小、术后并发症发生率低、伤口愈合快， 已成为临床气管切开的主要方法[3]。本研究进一步分析经皮扩张气管切开术在ICU重症脑卒中患者中的应用价值， 现具体报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料   选取2017年3月～2019年10月在本院ICU治疗的60例重症脑卒中患者， 纳入标准：所有患者均经CT证实为急性脑卒中， 格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分≤8分， 均入住ICU接受治疗， 无法保持自行正常呼吸， 需要行机械通气治疗， 无双侧瞳孔散大;排除标准：存在气管切开禁忌证、术后因各种原因放弃治疗、术后长时间处于植物状态不能拔管、后死于与气管切开不相关的严重并发症等。将患者随机分为对照组与观察组， 各30例。观察组中， 男14例， 女16例;年龄32～95岁， 平均年龄（60.2±11.7）岁。对照组中， 男16例， 女14例;年龄30～94岁， 平均年龄（60.5±11.6）岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。
　　1. 2 方法 两组患者使用的器材为气管切开插管套件， 由深圳市益心达医学新技术有限公司生产， 规格型号：SCW-TRTP2。对照组行传统气管切开术， 保持气管在正中位， 在胸骨上窝与环状软骨间局部麻醉， 从环状软骨下至胸骨上窝上方约一横指处行纵行或横行切开， 暴露甲状腺峡部， 向上牵拉， 显露气管前壁， 直视下切开1～2个气管软骨环， 插入硅胶带气囊气管套管， 固定后结束手术[4]。观察组行经皮扩张气管切开术， 取2、3气管环之间为穿刺点， 气管插管气囊放气后退至声门处， 局部麻醉后横行切开皮肤1～2 cm， 穿刺针刺入气管， 回抽有气体后置入外套管， 经外套管导入导丝后退出外套管， 沿导丝用皮肤扩张管扩张气管壁及其组织， 重复操作直至能够容纳气管切开套管， 置入气管切开套管， 并退出导丝及内芯， 固定气管导管， 气囊充气， 结束手术[5]。两种手术均为同一组临床经验丰富的医生团队操作。
　　1. 3 观察指标 ①比较两组患者术后并发症发生率， 包括皮下气肿、出血、切口感染、脱管、气胸等;②比较两组患者各项手术及术后恢复指标， 包括手术时间、切口长度、术中出血量、术后切口愈合时间、脱机时间、拔管时间、ICU住院时间;③比较两组患者术后2周、术后1个月、出院时的存活率， 评估预后。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。見表2。
　　2. 2 两组各项手术及术后恢复指标比较 观察组手术时间、切口长度、术后切口愈合时间、脱机时间、拔管时间、ICU住院时间均短于对照组， 术中出血量少于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2. 3 两组术后2周、术后1个月、出院时的存活率比较 观察组术后2周、术后1个月、出院时的存活率均高于对照组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　ICU重症脑卒中患者病情危重、进展迅速、并发症发生率高， 具有很高的死亡率。这类患者伴随心、肺、肾等重要脏器功能衰竭， 导致肺功能障碍， 患者无法正常自主呼吸， 极易发生二氧化碳（CO2）潴留和低氧血症， 导致呼吸衰竭[6， 7]。另外， 患者可因昏迷后呕吐物或血液阻塞气道， 发生呼吸道梗阻， 也是致死的主要因素[8]。因此， 争分夺秒建立呼吸道通畅是挽救患者生命的重要任务， 需要快速纠正呼吸功能、建立人工气道辅助呼吸， 以解除呼吸道梗阻， 恢复肺部的正常氧合功能， 为患者的后续救治提供有利条件， 降低病死率[9]。 　　气管插管虽然能够避免气管切开带来的机体损伤， 但对于重症脑卒中患者来说， 经口或鼻气管插管≥4 d， 90%的患者会形成口腔溃疡， 反而加大了呼吸系统感染几率， 不利于病情的缓解[10]。气管切开是建立人工气道的常用途径之一， 标准的外科气管切开方法自实施以来已挽救了大量患者的生命。传统气管切开术在30年前是临床的主要气管切开方法， 其操作相对复杂， 操作时间长， 对机体的损伤较大， 且对手术人员及手术环境等要求相对较高， 导致在神经重症患者的救治方面有一定阻碍， 限制了临床的应用[11]。此外， 传统气管切开术为盲穿， 一般穿刺部位选在第2～3环状软骨之间， 而甲状腺峡部多位于第2～4环状软骨处， 穿刺时容易造成甲状腺峡部损伤出血[12]。而且传统气管切开术的并发症发生率较高， 可因患者的颈部后仰不够、气管切开过低等造成气管暴露困难， 若术中过度向下向深处分离气管周围组织， 可造成皮下气肿的发生[13]。
　　近30年来， 经皮扩张气管切开术技术长足发展， 其以Seldinger血管穿刺技术为原理， 具有操作简单、可在床旁操作、出血量少、快速安全等特点， 成为临床主要的气管切开手术方式。一般国内常用经皮扩张气管切开术的是导丝扩张钳技术， 近年来经皮旋转扩张气管切开术在临床得到推广应用。其特点如下：①方法简单， 操作便捷， 无需特殊的器械及环境， 单人即可完成操作， 可用于现场紧急救护， 与环甲膜穿刺技术相比， 能更快、更有效地开放气道， 并在极短时间内改善低氧血症[14]。②操作技术易于掌握， 无需有多年专业背景， 多学科医师均适用。③切口小、操作时间短， 能减少对重症脑卒中患者的刺激， 也不影响脑组织的血液灌注、脑氧的供应， 有助于早期恢复脑神经系统功能[15]。④更小的切口有利于减少气管前软组织损伤， 将气管套管与切口组织紧密接触， 可避免痰液在气管前壁软组织空腔内的积聚， 还可减少切口出血、皮下气肿、切口溢痰、切口感染等并发症发生， 缩短伤口愈合时间[16]。因此， 经皮扩张气管切开术手术时间短、损伤小、操作简便快速， 尤其适用于需要紧急开放气道抢救生命的患者。
　　值得注意的是， 在经皮扩张气管切开术前， 应准确判断环状软骨位置， 以免在术中误伤环状软骨造成日后气管塌陷;充分吸尽口腔及气管内的分泌物， 避免术中痰栓阻塞气道， 也有助于穿刺时判断气管内有无气体涌出， 确保穿刺针进入气管内;术中切忌使用暴力， 严格按操作步骤沿导丝逐步操作， 只要穿刺准确， 导丝顺利进入气管， 在扩张软组织时会相对轻松， 达到安全可靠的手术效果[17]。对于出血性脑卒中患者而言， 尽量避免在出血急性期操作， 除非必要时[18]。
　　本研究结果显示， 观察组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）;观察组手术时间、切口长度、术后切口愈合时间、脱机时间、拔管时间、ICU住院时间均短于对照组， 术中出血量少于对照组（P<0.05）。充分证明经皮扩张气管切开术用于ICU重症脑卒中患者中的效果确切， 有效减轻了气管周围组织损伤， 能够快速穿刺成功并实现机械通气， 迅速纠正机体低氧血症， 有助于加快术后的康复速度， 提升康复质量， 提高存活率， 降低相关并发症发生率。
　　综上所述， 经皮扩张气管切开术对于ICU重症脑卒中患者效果良好， 其创伤小、并发症发生率低、操作简便、安全性高， 促进呼吸功能迅速改善， 缩短脱机时间和拔管时间， 提高患者的预后， 值得在临床推广使用。
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