联合筋膜鞘悬吊术协同提上睑肌缩短术治疗先天性重度上睑下垂

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　　[摘要]目的：探讨应用联合筋膜鞘悬吊术结合提上睑肌缩短术矫正先天性重度上睑下垂的临床疗效。方法：2016年12月-2018年12月笔者医院治疗先天性重度上睑下垂患者28例36眼，采用联合筋膜鞘悬吊术结合提上睑肌缩短术予以矫正。术后随访6～12个月。将患者术前、术后上睑缘中点到角膜反光点的距离（Marginal reflex distance，MRD）以及不良反应作为评价指标，评价其疗效。结果：本组28例患者36只患眼，治愈32只患眼（88.9%），改善3只患眼（8.3%），无效1只眼（2.8%）。均无严重并发症发生。结论：应用联合筋膜鞘悬吊术结合提上睑肌缩短术矫正先天性重度上睑下垂，手术操作安全、临床效果确切，值得临床推广应用。
　　[关键词]上睑下垂;先天性;重度;联合筋膜鞘悬吊术;提上睑肌缩短术
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）05-0013-03
　　Abstract： Objective  To investigate the clinical effect of conjoined fascial sheath suspension with levator shortening in the treatment of congenital severe blepharoptosis. Methods  From December 2016 to December 2018， a total of 28 patients （36 eyes） with congenital severe blepharoptosis were treated with conjoined fascial sheath suspension with levator shortening in our hospital. The patients were followed up for 6 to 12 months. The marginal reflex distance （MRD） and adverse reactions were used as evaluation indexes to evaluate the efficacy. Results  Among the 36 eyes of 28 patients， 32 eyes （88.9%） were completely corrected， 3 eyes （8.3%） were improved， while one eye （2.8%） was ineffective. There were no serious complications. Conclusion  The operation of conjoined fascial sheath suspension with levator shortening is safe and effective in the treatment of congenital severe blepharoptosis. It is worthy of clinical application.
　　Key words： blepharoptosis; congenital; severe; conjoined fascial sheath suspension; levator shortening
　　先天性上睑下垂，其发病机制为提上睑肌发育不健全或支配提上睑肌的周围神经、中枢神经存在缺陷，导致上睑上提功能受损或发生障碍，从而使瞳孔全部或部分被上睑遮盖，进而影响患者的视觉功能[1]。治疗上睑下垂的手术方法多种多样，而先天性重度上睑下垂的手术术式在2002年以前都未曾出现重大变化，额肌瓣悬吊术，一直被当做核武器的存在，但这种术式也有不少缺点，如并发症多、术后眼睑外形失去生理性动态等[2]。2016年12月-2018年12月，笔者单位采用联合筋膜鞘（Conjoint fascial sheath，CFS）悬吊术结合提上睑肌（Levator muscle，LM）缩短术矫正先天性重度上睑下垂，其疗效肯定，特报道如下。
　　1  臨床资料
　　2016年12月-2018年12月，成都市第二人民医院医疗美容科收治先天性重度上睑下垂患者28例36眼，男16例，女12例，年龄18～49岁，单侧16例，双侧10例。所有患眼上睑缘中点到角膜反光点的距离（Marginal reflex distance，MRD）≤0mm，提上睑肌肌力（Levator force，LF）≤4mm。患者均要求手术治疗，签署知情同意。术前检查Bell征阳性，并排除：重症症肌无力、腱膜性上睑下垂、下颌瞬目综合征、心肺功能异常以及其他可能影响提上睑活动的系统性疾病。
　　2  手术方法
　　2.1 术前准备：完善各项术前检查，包括：视力与屈光状态、裂隙镜检查以及甲状腺功能检查等。测量和评估提上睑肌功能、MRD值、是否眼睑迟滞以及眼外肌功能。
　　2.2 手术操作：根据健侧重睑线或睑板宽度设计切口画线。术前15min结膜囊滴用表面麻醉剂，术中上眼睑用含1：100 000肾上腺素的2%利多卡因局部皮下浸润麻醉，用2%利多卡因各1ml做眶上神经和滑车上神经阻滞麻醉。
　　按照设计好的重睑线切开皮肤直至睑板前筋膜层次，将切口下唇皮肤及皮下组织与眼轮匝肌分离，切除一条眼轮匝肌，切除睑板前筋膜暴露睑板上端。打开眶隔隔膜，暴露提上睑肌腱膜。此时注射少许局部麻醉药肿胀分离Müller氏肌与上睑结膜之间的间隙。于睑板上方2mm处横行切口离断提上睑肌及Müller氏肌，在Müller氏肌与上睑结膜之间向上剥离，在穹隆附近就会发现一种光滑的、白色发亮的韧带结构，即联合筋膜鞘（CFS），也称为Cheek韧带[3]，然后于正对瞳孔处、角膜内侧缘以及角膜外侧3点位置用6-0尼龙线将联合筋膜鞘行U形缝合固定在睑板上缘，然后坐位观察患侧上睑提升的高度，目的使上睑缘上升到角膜缘水平或与健侧上睑缘高度基本对称。剩余提升不足部分的上提量或是需要过矫部分的上提量，则经由提上睑肌缩短来达到想要的上睑高度。用6-0尼龙线将提上睑肌复合体按内、中、外三点缝合固定在睑板上部，边调整边缝合。三点间以7-0尼龙线补充缝合，适当修剪多余的提肌组织，以防止睑板前肥厚。最后用7-0尼龙线间断缝合，形成重睑（见图1）。 　　2.3 術后处理：术后48h内予患眼间断冰敷，术后第1天及第3天伤口更换敷料，保持伤口干燥清洁，术后1周拆线。患者术后通常短期内存在眼睑闭合不全，应嘱患者白天用抗生素及类固醇类外用滴眼液，睡前涂抹金霉素眼膏覆盖暴露的睑裂直至患者能够闭合眼睑或闭眼时眼球自主上旋时上睑能够覆盖角膜为止，以防止暴露性角膜炎的发生。
　　2.4 疗效判断标准：术后12个月随访，MRD≥+2mm，睁眼无抬眉动作，重睑的深度、长度以及弧度适度为临床治愈;MRD为0～2mm，重睑褶皱的深度、长度欠佳者为改善;MRD≤0mm则为无效。
　　3  结果
　　本组28例患者36只患眼，术后随访6～12个月，治愈32只患眼（88.9%），改善3只患眼（8.3%），无效1只眼（2.8%）。对3只改善眼，术后1年再次进行修复调整手术，均达到了治愈标准;对1只无效眼进行了再调整手术，达到改善效果，未达到治愈标准。原因分析如下：此患者因就诊前已做过一次上睑下垂矫正手术，术后复发，本次修复术中发现其上眼睑解剖瘢痕严重，结构紊乱，提上睑肌复合体被过度切除。本组病例中，均未出现上睑退缩、暴露性结膜炎、球后出血、角膜溃疡以及复视等严重并发症。手术切口局部均未出现明显的瘢痕增生，重睑线弧度、睑缘轮廓得到改善。典型病例见图2。
　　4  讨论
　　先天性上睑下垂可因为提上睑肌复合体发育不全所致，可造成患儿弱视以及斜视等眼部疾病[4]。因此，有效及时地治疗上睑下垂至关重要。目前，矫正上睑下垂的修复手术多种多样，根据动力来源的不同，上睑下垂矫正术主要包括增强提上睑肌复合体的力量术式和借用额肌动力的术式等。针对重度先天性上睑下垂，近年来常用术式有：提上睑肌缩短术、超量缩短术、额肌悬吊术以及额肌瓣悬吊术等[5]。在相当长一段时间内，对于那些提上睑肌肌力较弱的患者（肌力小于4mm），都是首选额肌力量手术[6]，其临床效果确切，但是该术式也有其缺点：术后患者上抬眼睑的方向变为垂直向上（额肌收缩的方向），不符合生理，术后并发症较多，比如：睑球分离、长期睑裂闭合不全、眼眶变浅、眼睑臃肿、重睑形态不够自然、上睑迟滞等[7]。
　　于是不少学者主张，在提上睑肌功能近乎丧失的情况下依旧使用提上睑肌缩短术，便是因为此方法更具生理性、功能性、美容性[8]。此方法的主要缺点是，对那些提上睑肌肌力较弱的患者存在矫正不足或矫正无效[9]。Mariello学者报道，应用超常量提上睑肌缩短术，在一些严重的上睑下垂时，亦获得了不错的治疗效果[10]。实施该手术时，最大限度切除缩短量是25mm左右，超大极限则是30mm左右。这里的问题便是，因为个体差异，每个人的肌肉软组织弹性不同。而肌肉的弹性和短缩量呈一定比例关系，一旦超过了某个界限，肌肉的弹性会急剧下降，眼睑被牵拉的力量急剧增加，由此便会产生眼睑闭合不全以及暴露性角膜炎[11]。
　　CSF悬吊术，又称Cheek韧带悬吊术[12-14]，始于2002年，由瑞典学者Holmstrom首次发表应用CFS悬吊治疗上睑下垂，且术后疗效确切。采用CFS进行悬吊，不仅保留了提上睑肌的原始动力，还能凭借上直肌的力量来提升上眼睑，增强了上提睑板的力量，从而可有效矫正上睑下垂。
　　本次采用CFS联合提上睑肌双重动力源来解决重度上睑下垂。既行Cheek韧带悬吊，同时又上提提上睑肌复合体。在一些提上睑肌肌力近乎为零的情况下，运用此方法依旧能取得不错的治疗效果，笔者的体会是：虽然此时提上睑肌已然不能提供上提的力量，但将其缩短固定于睑板上缘，仍能起到静力性悬吊的作用。好处是：①这样便将上提的力量分派在两处，从而减少了CFS与睑板间缝合处的组织张力，这样可降低术后复发几率;②有助于提上睑肌以及韧带的弹性得到一定的保护，进而降低兔眼发生率[15];③因为悬吊Cheek韧带时，结膜的穹隆也会被同时悬吊，所以避免了术后出现结膜脱垂的问题;④因CFS提升上睑的力量与提上睑肌方向一致，术后的生理性以及美观性比额肌瓣效果好[9，16];⑤相比单纯运用提上睑肌缩短方法，提上睑肌复合体的切除量少，为日后不可预见修复，留有余地，即具有可重复性[17]。该手术的缺点为：①不适用于提上睑肌复合体被严重切除的患者;②不适用于Bell征阴性的上睑下垂患者;③慎用于儿童患者，因为目前尚未有明确循证医学证据可表明儿童Cheek韧带结构发育健全[18]。
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　　[收稿日期]2019-07-22
　　本文引用格式：杨树楷，瓦庆彪，王晓.联合筋膜鞘悬吊术协同提上睑肌缩短术治疗先天性重度上睑下垂[J].中国美容医学，2020，29（5）： 13-15.
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