脑出血微创血肿清除术血肿定位方法的研究进展 ?

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　　 【摘要】 脑出血微创血肿清除术因简单、安全快速、损伤小等优点被越来越多地应用于临床。精确、简单、无创的定位颅内血肿的方法，有助于选择治疗方案、评价患者临床疗效及预后。本文就脑出血微创血肿定位方法的研究进行综述，总结脑出血微创血肿清除术血肿定位方法的应用价值。
　　 【关键词】 3D技术 脑出血 颅内血肿 微创清除术 穿刺 定位 综述
　　 [Abstract] Minimally invasive intracranial hematoma puncture for cerebral hemorrhage has been applied more diffusely in clinic because of its advantages such as simple， safe， rapid and small damage. Accurate， simple and noninvasive method of locating intracranial hematoma is helpful to select treatment plan and evaluate the clinical efficacy and prognosis of patients. In this paper， we reviewed the research of hematoma localization method of cerebral hemorrhage， in order to summarize the application value of hematoma localization in minimally invasive intracranial hematoma puncture for cerebral hemorrhage.
　　 脑出血是神经外科的急危重症，本病急性期病死率为30%～40%，具有死亡率高、致残率高、预后差等特点，严重危害患者的身体健康[1]。脑出血微创血肿穿清除术技术科学安全、手术操作简单快速、创伤小，在临床上得到充分地肯定与广泛的推广[2]。精确、简单、无创的定位颅内血肿的方法，有助于选择治疗方案、评价患者临床疗效及预后[3]。本文通过对近年来国内外脑出血血肿定位的方法及研究展开综述，总结脑出血微创血肿清除术血肿定位方法的应用价值。
　　1 彩色多普勒超声定位颅内血肿
　　1.1 在脑出血血肿清除术前的应用
　　 经颅彩色多普勒超声术前血肿定位是通过冠状面、矢状面与水平面进行的多层面扫查。彩色多普勒超声仪可实时显示颅内各脑室的位置、形态及血肿位置、形态、大小的动态变化。通过超声仪器与计算机对血肿层面进行三维重建，通过患者头颅三维影像定位患者颅内血肿位置，并根据重建后的三维影像计算血肿体积。但是因经颅彩色多普勒超声自身参数的限制，其对颅内血肿体积的诊断准确度不如CT，而提高成像质量与分辨力是未来多普勒超声技术的发展趋势[4]。
　　1.2 在脑出血血肿清除术中的应用
　　 在脑出血血肿清除术中，患者头部的移位、脑脊液的流失以及部分脑组织的切除与牵拉等均可导致血肿移位，造成与术前的头颅影像存在偏差，可直接影响血肿定位的准确性与手术的安全性[5]。因此有研究者在颅内血肿清除术中利用多普勒超声的实时监测技术定位血肿位置[6]。Unsgaard等[7]术中应用实时超声对位置深在的病灶准确定位，研究显示实时超声定位可確定距离血肿腔的最小手术通路，能有效避免不必要的脑组织损伤以及因血肿清除不完全造成的二次手术，极大程度确保了手术的安全性。超声定位技术具有正确率高、损伤小、并发症少等优势，同时超声仪器轻巧便于移动，且操作技术简单，能及时发现其他移位的血肿病灶及血肿新发灶。刘俊等[7]采用彩色多普勒超声对41例颅内血肿患者进行术中实时定位引导探查，术中病灶定位准确率达100%，所有患者均在超声引导下顺利完成手术，术后72 h头颅CT示血肿清除率为92.7%。但彩色多普勒超声对病灶具体形态的显像能力较弱，颅内血肿在急性期中多显示为边界模糊、形状不规则，呈混杂强回声，提示彩色多普勒超声无法提供颅内血肿更多的客观数据。
　　2 CT定位血肿
　　2.1 金属标记物定位
　　 姜立军等[8]采用简易血肿头皮定位穿刺法治疗颅内血肿50例，将电极片贴于脑出血患者头皮靶点上，利用电极片上的金属扣作为标记物，通过术前CT确定头皮穿刺点，结果显示90%的患者治愈与好转。郭艺华[9]探讨了CT下金属异物标记法在脑出血微创清除术穿刺点定位中的应用价值。根据患者入院CT影像评估颅内血肿，在头皮上用胶布固定一直径为3 mm的金属球（用回形针扭曲制成），通过CT定点扫描金属球，与入院CT对比确定最佳穿刺部位与路径，临床效果良好。CT金属标记物定位法简便、易行，尤其适用于无立体定向仪等设备的基层医院，但其无法精确定位颅内血肿，有穿刺方向偏离靶点的可能。
　　2.2 脑立体定位仪定位
　　2.2.1 有框架立体定向系统 该方法是术前在患者头部安装金属头架，行头颅CT扫描后人工计算穿刺靶点和穿刺路径后安装头环，完成钻孔和置管操作，术中患者头部需保持固定不动。郝铮等[10]采用立体定位颅骨钻孔置管吸引术治疗20例高血压脑出血患者，立体定向手术的优势在于，血肿可在影像三维状态下呈现在颅脑模型中，可预判穿刺所经过的结构，避免穿刺到重要区域，减少副损伤。李海平[11]将64例脑血肿患者分为对照组和观察组，对照组采用开颅显微手术治疗;观察组采用框架固定于患者头部，行光子CT扫描，采集原始数据，重建三维图像，确定血肿坐标靶点。结果证明应用框架立体定向系统微创治疗脑血肿，能精确定位血肿，有效地排空脑内血肿，明显改善神经功能愈后，还能降低术后并发症肺部感染的发生率，是安全、可靠、有效的方法。该系统定位精度较高，误差≤1 mm，但操作较烦琐。 　　2.2.2 无框架立体定向导航系统 该系统目前主要是数字化仪系统，包括电磁化数字化仪和红外线数字化仪（也称光学神经导航系统）。通过术前采集患者的头颅影像资料，采用自身软件系统实现三维重建模型和术中实时导航，其血肿定位精度较高，理论误差≤2 mm。颜玉峰等[12]术前将5～7枚导航标记物粘贴于患者头部，行CT扫描后将影像资料导入导航工作站，进行三维后确定穿刺靶点与穿刺部位。治疗后6个月，导航组格拉斯哥预后量表评分（GOS）、斯坎迪纳维亚神经卒中量表（SSS）及Barthel指数评定量表（BI）等指标均优于传统手术组。魏祥品等[13]认为无框架神经导航与立体定向开颅术的比较，更有助于选择最佳手术路径，能快速找寻病灶及确定病灶边界，适用于脑深部、病灶呈浸润性生长边界不规则或颅底、脑干等部位病灶。但该系统设备较昂贵，成本较高，且操作复杂，尤其应用电磁导航时，导航探针易受外界金属物品干扰，影响穿刺精度[14]。
　　2.3 基于CT图像的定位法
　　 30余年来，国内外学者针对CT引导下血肿穿刺置管引流术治疗脑出血进行了大量临床研究[15-18]。同时，关于CT三维重建方法在脑出血微创清除术中的研究也获得了显著成就[19-20]。王力伟等[21]对60例高血压脑出血患者行CT三维重建定位下血肿穿刺引流术，患者术前均行螺旋CT扫描，在AW4.0工作站中重建血腫的三维立体图像并测量其体积;利用容积再现技术重建颅骨的三维图像，组合颅骨与血肿三维图，通过一定技术及虚拟彩色处理形成血肿透视图观察血肿及颅骨的立体空间位置，根据实际情况确定血肿位置，避开重要功能及大血管区，穿刺后行脑内血肿置管引流。观察组临床治疗效果、住院天数、神经功能缺损程度评分及日常生活活动能力评分均优于对照组。三维重建立体定位具有时间短，位置准，血肿位置立体、直观等优势，能清楚看到血肿大小及穿刺针的入路情况，还可清楚显示穿刺的引流效果。CT导向立体定向技术将穿刺针和吸引管准确置于血肿中心，在抽吸血肿时，可以防止对周围脑组织的损伤。雍刚[22]也认为发病7 h内行微创清除术能减轻血肿的压迫，减少水肿及血肿对脑组织造成的继发性损伤。但该技术操作较为烦琐，且不能在直视下抽吸血肿与彻底止血，亦不能避免抽吸负压过大对脑组织的损伤。
　　3 3D重建与3D打印技术定位血肿
　　 3D打印技术是通过MRI或CT等影像资料的辅助，应用计算机辅助设计技术虚拟出待构建的三维结构，然后利用相应的材料逐层创建出实体[23]。CT检查受操作者主观影响小，扫查全面，其3D重建及3D打印技术应用于脑出血微创穿刺引流术的研究多见。脑出血患者CT检查体位为仰卧位，与手术体位相同，因此基于CT的脑出血3D重建与3D打印技术可直观显示病灶形态与空间位置等信息，可精确进行术前设计与重建规划。杜洪澎等[24]通过数字化设计和3D打印技术研制个体化导板指导高血压脑出血微创穿刺引流手术，通过数字化建模技术获得血肿的三维立体图形，设计包含穿刺引导通道的最佳个性化导板，采用3D打印技术进行打印后体外模拟穿刺，临床效果显著。相建等[25]对1例外伤性脑内血肿患者行头颅CT检查，获取二维图像后利用Mimics 16.0软件重建三维图像，设计穿刺通道，测量穿刺深度，通过3D打印机打印出带有穿刺针颅外段孔道的模型，术前用于术区定位，术中通过穿刺孔道置入引流管，手术操作步骤简化，降低了手术难度，提高了手术准确性，尤其适于基层医院、低年资神经外科医生应用。
　　 经颅彩色多普勒超声具有费用低、无放射性、方便、可连续应用的优点，术前可初步定位颅内血肿位置并评估血肿体积，术中实时监测可提高血肿定位准确性，具有手术安全性与有效性等优点，但其对血肿形态成像较差。金属标记物定位颅内血肿在患者头皮上以金属物作为参照标记点，通过CT成像确定穿刺部位和穿刺路径，而脑立体定位仪法亦是通过CT成像确定穿刺的部位和穿刺路径。前者简便、易行，但无法对颅内血肿精确定位，有穿刺方向偏离靶点的可能;后者可以对颅内血肿精确定位，但操作较为烦琐，易给清醒患者带来恐惧感，且CT检查具有电离辐射、仪器庞大等缺点，临床上又因为手术者操作偏差、CT定位误差、患者个体差异等因素，均可造成穿刺方向、深度等出现偏移，导致穿刺引流失败。3D打印用于脑出血微创血肿清除术是利用数字化设计和3D打印技术打印出个体化模型，可实现一人一模型的操作，具有手术创伤小、手术难度降低、定位准确、手术持续时间短、对脑组织损伤小、创面小等优点，是治疗脑出血的一项精准、安全、有效的新技术。
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　　（收稿日期：2019-12-06） （本文编辑：郎序莹）
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