微创技术在足部疾病应用的研究进展

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　　[摘要] 足部组织结构精细繁杂，足部疾病多种多样。本文综合分析微创技术在足部疾病应用的文献，系统介绍了微创手术技术在拇外翻、跖痛症、锤状指、跟痛症、小趾囊炎等常见足部疾病中的应用，并对微创技术应用于足部疾病的关键问题进行分析。微创技术在足部手术中应用广泛，技术成熟，但是由于其对医师经验要求较高，需要不断创新推广思路。微创技术治疗足部疾病具有切口小、损伤少、费用低、并发症少等优点，适于在基层医院推广应用。但目前缺少高质量的前瞻性随机对照研究，以证明微创手术治疗足部疾病的临床效果，需要不断对其研究改进。
　　[关键词] 微创;足;手术;研究进展
　　[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）10-0189-04
　　[Abstract] Foot tissue structure is fine and complex and foot diseases are diverse. This paper comprehensively reviewed the literature on the application of minimally invasive technology in foot diseases， systematically introduced the application of minimally invasive surgery technology in common foot diseases such as hallux valgus， pain in metatarsus， mallet fingers， calcaneodynia， and tailor's bunion， and analyzed the key problems of minimally invasive technology applied to foot diseases. Minimally invasive technology is rather mature and widely used in foot surgery， but it is necessary for the physician to update their ides due to its high dependence on their experience. Minimally invasive technology for treating foot diseases is featured with small incisions， fewer injuries， low cost， and fewer complications， making it suitable to promote and apply for primary hospitals. However， further study still needs be conducted and improved due to the lack of high-quality prospective randomized controlled studies， so as to prove the clinical efficacy of minimally invasive surgery in treating foot diseases.
　　[Key words] Minimally invasive; Foot; Surgery; Research progress
　　足部疾病種类繁多复杂，因其致病原因不同，治疗方法多种多样，根据切口大小分为微创手术与开放手术。足部微创外科属于微创骨科范畴，其手术多用特制的微型器械，通过小切口进入术区，利用经验完成手术。与开放手术相比，微创手术具有许多优点，包括对周围组织损伤轻微、术程短、术中出血少、瘢痕形成较小，具有便、简、易、廉等特点，临床疗效明显[1，2]。目前微创技术已用于治疗拇外翻、跖痛症、锤状趾、跟痛症、小趾囊炎、足部隆突症等，因其具有切口小、恢复快、并发症少、疗效显著等特点，受到患者及临床医师的认可。但是，微创技术在足外科的应用，应当充分把握其适应证，注意差异性，并非全部足部疾病都能依靠微创技术解决问题。
　　1 微创技术在足部手术中的应用
　　1.1 微创技术在拇外翻手术中的应用
　　拇外翻是一种常见的前足畸形，其主要表现为拇趾向外偏斜超出正常生理角度，或伴有拇囊内侧疼痛不适伴活动受限，严重时可影响日常生活[3]。足部出现明显的畸形和疼痛时，则需进行手术治疗，保守治疗基本没有效果。拇外翻术式有200余种，种类繁多[4]。因传统手术术式复杂、术程长、术区范围大、术后组织损伤较严重、手术相应部位还需内固定或石膏外固定等原因，许多患者惧怕手术治疗。20世纪80年代，温建民将小切口截骨术引入中国，以中医“骨离缝、筋出槽”理论为核心，结合中医正骨手法，创立了中西医结合微创治疗拇外翻术式[5]，因其具有切口小、恢复快、无需内固定、并发症少等优势，逐渐得到社会的认可。于1995年进行首次报道，取得了良好的疗效[6]。
　　经过535例986足治疗随访结果证明，术后优良率可达98.5%，中西医结合微创技术治疗拇外翻疗效显著，比传统术式提高了4.5%～14.5%[7]。经过不断完善和发展，中西医结合微创治疗拇外翻技术已经形成了完整且规范化的诊疗体系，其疗效在文献中被大量报道，优良率都在 96%以上[8-10]。通过利用多中心、自身前后对照的研究方法，戴鹤玲等[11]验证了中西医结合微创治疗拇外翻技术的科学有效性及其在基层推广应用的一致性。此外，马海波等[12，13]通过将中西医结合微创技术与传统截骨内固定术进行对比，验证组间均有显著性差异，中西医结合微创治疗组其疗效远远高于传统大切口手术组。温建民等[5]利用此术式研究中西医结合微创技术对不同程度拇外翻的疗效，其结果显示中西医结合微创术式疗效肯定、并发症少、对轻中度拇外翻均有明显纠正作用。 　　中西医结合微创治疗拇外翻技术是利用了中医药的优势，以中医“骨离缝、筋出槽”理论为核心指导，结合小夹板纸压垫原理，配合中医正骨手法及胶布绷带外固定“裹帘法”，加之现代医学的手术技术，形成了中西医结合微创技术治疗拇外翻新方法，是中西医结合的产物。其术式术程短、术区局麻、术式简便、优良率高、无内固定。术后患者生活可自理，并发症少，患者满意度高，疗效确切[14-16]。在运用、推广微创术式时，须严格执行操作流程及术后康复方案，从而减少并发症的发生，进一步提高疗效。因微创术式的病案数较少，病情差异性大，所以术者会因个人经验来选择不同的术式。临床上常因术式选择等问题给术者与患者带来极大的困扰。在手术适应证与具体术式方面尚无统一意见，无法准确地反映其疗效。因此，需要进行更多前瞻性的随机对照研究，以对微创手术治疗的效果进行更加全面地分析。
　　1.2 微创技术在跖痛症中的应用
　　跖痛症大多为拇外翻的并发症，是足踝外科常见的前足疾病。其主要表现为拇指内侧红肿疼痛伴跖骨头下方的疼痛，足底硬性胼胝体的形成使跖痛症患者在步行时产生剧烈疼痛，重则会造成关节脱位。这是由于跖骨头的过度负重，跖板过度拉伸发生撕裂，随近节趾骨向远端背侧移位，周围肌力失衡所致[17，18]。对于保守治疗无效的跖痛症，最终采用手术治疗。临床上治疗跖痛症术式众多[19-21]，大多倾向于缩短次要跖骨的方法。常用如跖骨远端斜形截骨术（Weil截骨术及改良Weil截骨术）、跖骨远端“V”形截骨术（Jacoby截骨术）、临近跖骨延长术、跖骨头微创抬高术。Weil截骨术是治疗跖痛症较为经典的术式，有截骨部位接触面积大、断端固定可靠、截骨在干骺端松质骨区容易愈合等优点，但由于术中术者对于跖骨短缩长度理解的不确定性，会因个人经验来选择不同的截骨角度及范围。因此术后容易出现仰趾畸形、关节僵硬、转移性跖痛症等并发症[22-23]。跖骨头微创抬高术切口小、无需内固定，依靠自然踩踏调节跖骨头位置，术后并发症少，临床疗效确定[22，24]。
　　孙卫东等[24]研究发现跖骨头颈部微创截骨抬高术与Weil截骨术疗效并无明显差异。其中跖趾关节无脱位或轻度脱位的轻中度跖痛症患者更适用于微创截骨术。而跖痛症合并重度跖趾关节脱位患者要慎重选择。微创截骨抬高术因其疗效好、术式简单、学习过程较短、易于操作、无需内固定、并发症较少、费用低、设备精巧方便特别适合在基层医院开展。
　　1.3 微创技术在锤状趾手术中的应用
　　锤状趾畸形是一种常见的足趾畸形，常与拇外翻畸形共同存在[25]，一般是指足趾近侧趾间关节曲屈挛缩，跖趾关节保持过伸状态，并有时伴有脱位、远端趾间关节中立或背伸的一种畸形[26]，好发于第2、3趾，可累及足趾的3个关节。重叠锤状趾也较为多见，因近节趾骨的长轴内翻偏离了第2跖骨的长轴。早起畸形较轻的锤状趾和爪状趾足趾可活动，畸形能被动矫正。可利用各种固定带与足垫行保守治疗，但其只能缓解症状，不能根治。畸形较重的后期，在跖骨头跖面、足趾末端及屈曲畸形的趾间关节背侧均可产生胼胝，严重者需手术治疗。锤状趾的手术治疗方法有很多，大体上可分为传统大切口和微创趾间关节成形术两大类[27]。
　　随着近几年微创技术的发展，我科在发展微创治疗拇外翻的基础上，探索出利用微创技术治疗锤状趾畸形的手术方法。微创截骨术后形成的假关节，可以使足趾具有一定的活动度、畸形得以糾正、疼痛得到明显缓解。较传统手术而言，这种微创手术创伤小、术程短、术后恢复快，能够有效缓解术前的疼痛情况，具有良好的疗效[28]。同时本手术经济成本和社会成本较低，最大程度的恢复了患者的日常生活，有着较高的患者满意度。
　　1.4 微创技术在跟痛症手术中的应用
　　跟痛症是以足跟部疼痛、行走困难为主要症状的跟骨跖面慢性损伤，常伴有跟骨结节部前缘的骨质增生，可一侧或两侧同时发病[29]。因跟痛症发病原因较多，有多种类型，包括足跟脂肪垫炎、跗骨窦综合征、平足症、跖筋膜炎、跟骨滑囊炎、跟骨高压、足底神经卡压症等，多与跟骨骨质退行性变和周围结节劳损有着密切关系。对于非顽固性轻度跟痛症患者可行保守治疗，但对于顽固性重度跟痛症的患者往往需采取传统跟骨骨刺切除的手术治疗，对患者的伤害较大[30，31]。随着对疾病认识的加深及手术器材的不断创新，微创手术已经成为一种常见的治疗手段，与传统手术相比具有恢复快、损伤小等优点[32]。
　　利用跟骨骨刺切除治疗足跟痛，微创技术与传统术式相比有较多优点。传统手术术程中，须切开一个可充分暴露跟骨骨刺的切口，而术中不可避免的需要将趾腱膜切断，会严重影响足弓底部的稳定性。相反，微创手术可完整保留趾腱膜，维持足弓底部的完整解剖生理功能[33-34]。微创术式切口小，对患者身体所造成的损伤也小。除此之外，其术式在术中直接准确建立手术通道，通过管道的插入，能够直接用不锈钢磨轮和电钻将骨刺磨去，不仅能够减少手术时间，更重要的是能够防止误伤其他组织。微创术后因创伤面小，可在短期内恢复功能锻炼，更有利于患者的预后[35，36]。微创术式治疗需行跟骨骨刺术的患者具有术程短、创面小、出血量少、恢复快、术后治愈率高等优点，值得临床进一步推广应用。
　　1.5 微创技术在小趾内翻、小趾囊炎手术中的应用
　　小趾囊炎是一种较为常见的足部疾病。以小趾内翻畸形和小趾囊炎疼痛、穿鞋行走受限为主要症状，疾病后期严重时会出现小趾局部的皮肤溃疡和感染，影响患者的生活质量。小趾内翻的治疗在临床中常被忽视。拇外翻男女比例约1：20[37]，小趾囊炎的治疗分为保守治疗和手术治疗[38，39]。对于临床症状较轻，疼痛与穿鞋因素有关，无内翻畸形或畸形不严重的患者，可穿宽松鞋及矫正带等保守疗法加以治疗。对于局部单纯的小趾囊炎而无畸形者，口服非甾体抗炎药物或中药洗药也可缓解局部症状。对于小趾内翻畸形明显，行走或穿鞋时足趾疼痛，经保守治疗无效的患者需行手术治疗进行纠正。目前经国外报道治疗小趾囊炎的术式有几十种，主要分为第5跖骨外侧髁切除术、跖骨截骨术及跖骨头切除术三类[40]。传统手术方法采用大切口，具有术中损伤大、软组织剥离多、术后患者无法进行早期功能锻炼、功能恢复慢等问题。 　　中西医结合微创技术作为治疗小趾囊炎的一种微创方法，是温建民教授等在长期的临床实践中，以中医骨伤科“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的理念为指导，结合现代微创诊疗技术创立的新方法[41]。与传统手术方法相比，具有畸形矫正彻底无复发、手术切口小、软组织损伤少、不采用内固定、手术时间短、患者痛苦少、术后患者就可下地活动、足趾功能恢复快、截骨端愈合良好、术后并发症少等特点[37]，适于基层医院推广应用。
　　2 讨论
　　2.1 目前存在问题
　　目前，对于微创技术治疗足部疾病的研究，缺乏大样本的随机对照试验来验证对比两类术式效果之间的优劣。绝大多数的文献报道显示，微创手术不仅具有微创切口小、术中损伤少、术后恢复快、并发症少等自身优点，其效果接近甚至超过传统方法[15，16，43]。微创技术治疗足部疾病虽然有诸多优点，但在临床上仍存在一定的并发症，其中较为常见的有术后拇趾内翻、骨折不愈合、转移性跖痛症、跖趾关节功能障碍、跖骨头缺血性坏死等[42-46]。随着技术的进步和发展，微创治疗模式必将成为未来发展趋势。然而，在追求微创的同时，必然会出现术中术野显露不充分的问题。目前，这也是微创精准技术发展的一大难题。微创技术作为一门新兴的技术手段，虽然其具有手术切口小、创伤轻、出血少、恢复快，住院时间短以及并发症显著低于传统手术等优点，但由于受到较高技术水平的要求，尚不能迅速及全面地推广与发展。
　　2.2 未来发展方向
　　微创技术是手术治疗足部疾病的一个发展方向，需要严格把握手术适应证，综合考虑患者需求，才会取得事半功倍的效果。而微创技术对周围软组织的损伤更小，且术程短，优良率高，术后并发症少，操作简单，费用少，患者满意度高，更适用于临床应用。但是在文献检索中，由于微创治疗足部疾病的病例数较少，不能准确地反映微创治疗的疗效，而且在手术适应证和具体手术方式方面尚无统一意见，因此，需要进行更多前瞻性的随机对照研究，以对微创手术治疗足部疾病的效果进行更加全面地分析。
　　3 小结
　　本综述总结近年来微创手术技术对于足部疾病治疗的最新研究，综上所述，微创技术对于足部疾病是一项重要的治疗手段。微创手术可以实现创伤最小化、恢复最快化、治疗精准化，从而提高患者依从性与认可度。与此同时，使现代科技技术充分应用于精细化的足部疾病治疗中，可以明显增加手术成功率，减少术后恢复时间，较传统治疗手段更加有效。
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　　（收稿日期：2019-11-13）
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