临床药师干预对肾内风湿免疫科抗菌药物使用强度的成效分析

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　　[摘要]目的 探討临床药师干预前后肾内风湿免疫科住院患者抗菌药物使用强度的变化，提高肾内风湿免疫科抗菌药物的合理使用。方法 回顾性调查干预前（2018年6～12月）我院肾内风湿免疫科所有抗菌药物数据，通过点评该科抗菌药物病历，找出原因、确定目标，制定对策并实施干预，临床药师积极参与抗菌药物管理的全过程，比较干预前与干预后（2019年1～7月）住院患者抗菌药物使用强度及抗菌药物不合理用药情况。结果 干预后，肾内风湿免疫科抗菌药物使用强度、抗菌药物费用、抗菌药物不合理用药均低于干预前，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 临床药师的积极参与可有效降低抗菌药物使用强度及费用，提高了抗菌药物在肾内风湿免疫科的合理应用。
　　[关键词]临床药师;抗菌药物;抗菌药物使用强度;干预;合理用药
　　[中图分类号] R978.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）6（c）-0142-04
　　Effect analysis of clinical pharmacist intervention on antimic use density in department of intrarenal rheumatology and immunology
　　ZENG Yan-cong1   LI Xiang1   HUANG Shuang-ying1   CHEN Bo2
　　1. Department of Pharmacy， Heyuan People′s Hospital of Guangdong Province， Heyuan   517000， China; 2. Department of Intrarenal Rheumatology and Immunology， Heyuan People′s Hospital of Guangdong Province， Heyuan   517000， China
　　[Abstract] Objective To explore the changes of antibiotic use intensity of hospitalized patients in department of intrarenal rheumatology and immunology before and after intervention by clinical pharmacists， so as to improve the rational use of antibiotic in department of intrarenal rheumatology and immunology. Methods The data of all antibacterial drugs in the department of intrarenal rheumatology and immunology in our hospital before the intervention （June to December 2018） were retrospectively investigated. Through reviewing the medical records and prescriptions of antibacterial drugs in this department， the reasons were found out， the objectives were determined， the countermeasures were formulated and the intervention was implemented. Clinical pharmacists actively participated in the whole process of antibacterial drug management. The antibacterial drug use intensity and irrational use of antibacterial drugs of hospitalized patients before and after the intervention （January to July 2019） were compared. Results After the intervention， the use intensity， cost and irrational use of antibacterial drugs in department of intrarenal rheumatology and immunology were all lower than those before the intervention， and the differences were statistically significant （P<0.01）. Conclusion The active participation of clinical pharmacists can effectively reduce the use intensity and cost of antibacterial drugs and improve the rational application of antibacterial drugs in department of intrarenal rheumatology and immunology. 　　[Key words] Clinical pharmacist; Antimicrobials; Antimicrobials use density; Intervention; Rational administration of drugs
　　抗菌药物临床应用管理评价指标是医院医疗质量管理的重点与难点。原卫生部自2011年起在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动[1]，每个医疗机构必须上报抗菌药物的相关指标，促进了抗菌药物的合理使用，但抗菌药物使用强度仍是抗菌药物合理使用指标中的一个难点。河源市人民医院从2012年开展抗菌药物临床应用管理专项整治行动，但自2016年起才严格设定各科室住院患者抗菌药物使用强度指标，大力控制抗菌药物临床应用，抗菌药物使用强度有所下降，目前使用量控制在49DDD，达到了一定效果。但是，按照全国抗菌药物临床应用管理要求，抗菌药物使用量要控制在40DDD以下[2]，抗菌药物临床应用管理仍需加强。
　　为进一步加强抗菌药物临床应用管理工作，我院以肾内风湿免疫科为例，开展抗菌药物使用强度干预工作，取得了较好的效果。肾内风湿免疫科大部分患者均有肾功能不全，许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退应根据肌酐清除率调整抗菌药物的用量，临床医师因对抗菌药物认识不足导致选择药物不当、剂量偏高或联合用药不适宜，引起该科室近半年抗菌药物使用强度持续升高。2019年1月，我院临床药师对该科的抗菌药物使用进行了多层次干预，该科室住院患者抗菌药物使用强度逐步下降，抗菌药物使用日趋规范、合理，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　利用医院信息软件系统统计2018年6～12月和2019年1～7月我院肾内风湿免疫科住院患者的抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、抗菌药物使用金额、抗菌药物累计消耗量（累计DDD数）的前15名品种，同时抽取干预前后肾内风湿免疫科抗菌药物病历各100份，进行专项点评。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准。
　　1.2方法
　　1.2.1研究方法  采用回顾性分析法，对肾内风湿免疫科干预前与干预后抗菌药物使用情况进行统计分析，包括抗菌药物使用率、抗菌药物用药强度、人均抗菌药物费用（住院患者抗菌药物总费用/同期出院人数）及抗菌药物累计消耗量前15名品种。
　　1.2.2干预措施  根据以往使用情况（2016～2017年数据），拟订肾内风湿免疫科抗菌药物使用率为25%，使用强度指标为34，并签订责任状;医院内成立抗菌药物管理小组、制定我院抗菌药物管理相关制度，并采取“定期定点”模式，临床药师参加临床查房，病例讨论。①药师每天上午参与临床查房，对抗菌药物不合理使用情况与医师及时沟通。同时，根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性、抗菌谱制定相应的用药方案，协助医生有针对性地选择抗菌药物。②参与临床会诊，药师参与临床疑难病例会诊，为临床医师提供合理的治疗方案。③对抗菌药物病历进行点评并将不合理病例反馈给科室。④参与细菌耐药监测，根据药敏试验结果指导临床医生用药。⑤组织抗菌药物相关专业知识培训，并参照17版《新编药物学》[3]、2015版《临床用药须知》[4]、2015年版《抗菌药物指导原则》[5]《国家抗微生物治疗指南》第2版[6]和《热病》（桑福德抗微生物治療指南新译第46版）[7]对我院各种抗菌药物肾功能不全时药物剂量进行调整。
　　1.3统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1干预前后抗菌药物使用情况的比较
　　干预前后住院患者抗菌药物使用率比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后抗菌药物使用强度、人均抗菌药物费用低于干预前，差异均有统计学意义（P<0.01）（表1）。
　　2.2抗菌药物使用消耗量排名情况
　　各品种抗菌药物使用消耗量情况主要为前15名品种的变化，对抗菌药物整治前后的累计DDD数情况进行统计，结果见表2。抗菌药物品种使用强度变化情况：干预前，头孢噻肟钠舒巴坦位排第1位，4个含酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素累计DDD数是1246.13，干预后莫西沙星片排第1位，4个含酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素累计DDD数是808.29，显著下降，美罗培南累计DDD数也有所下降，干预前多数按1 g，q8h给药，干预后根据肌酐清除率调整用药，减少药物的不合理使用，降低不良反应。总体而言，各品种抗菌药物消耗量在干预后均有所下降。总体用药剂量更合理。莫西沙星片消耗量增长，肾功能受损患者（包括肌酐清除率<30 ml/min）和慢性透析（血液透析和连续卧床腹膜透析）使用莫西沙星药代动力学无明显改变，无需调整剂量有关。
　　2.3干预前后抗菌药物不合理使用情况的比较
　　干预后抗菌药物各种不合理使用，包括用法用量不适宜、联合用药不适宜、遴选的药品不适宜、用药时间过长、重复用药不合理使用均低于干预前（P<0.01）（表3）。
　　3讨论
　　抗菌药物是一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物，是20世纪医药领域最伟大的成就之一，抗菌药物有效地治愈了各类严重的细菌感染性疾病，降低了各种严重细菌感染性疾病的死亡率。近年来由于抗菌药物的不合理使用，不仅导致了医疗资源的浪费和医疗费用的增长，还出现了多重耐药和广泛耐药的细菌感染。为遏制抗菌药物滥用导致的细菌耐药，国家用抗菌药物使用强度为指标来管控医疗机构抗菌药物的使用。
　　住院患者使用强度是目前监测抗菌药物使用情况的最重要指标之一，等于抗菌药物消耗量除以同期收治患者人天数再乘以100[8]表示，即DDD/（100人·d），用来评价抗菌药物的使用情况更准确。通过干预，我院肾内风湿免疫科的抗菌药物使用率无明显变化，但抗菌药物使用强度明显下降，低于我院肾内风湿免疫科规定的标准。因此，持续有效控制抗菌药物使用强度是抗菌药物管控的重要措施。 　　通过处方点评发现，抗菌药物使用不合理问题主要是用法用量不适宜，与干预前肾内风湿免疫科的医生对抗菌药物的药理学、药动学、药效学知识及药品说明书不了解，临床医生虽在疾病诊断与治疗方面有丰富的经验，但由于工作繁重，对抗菌药物使用缺乏深入了解，认为已经进行血液透析或腹膜透析的患者使用所有抗菌药物无需调整剂量，且部分药品说明书仅提到肾功能不全需减量，但未说明具体剂量，临床医生不知道该如何调整剂量。我院临床药师给医师进行抗菌药物专业知识培训，提高合理用药意识;再根据慢性肾脏病的分期细化抗菌药物用药剂量，并整理成表格，医生可以一目了然地查找抗菌药物使用剂量，根据患者肌酐清除率实行个体化给药，从而提高了抗菌药物的合理使用。
　　有文献报道通过综合干预的方法可以有效降低抗菌药物使用强度，干预的措施包括成立抗菌药物管理小组及制定抗菌药物管理相关制度，加强培训与宣传，临床药师直接干预等[9-15]。在日本的研究[16]，抗菌药物管理小组降低了抗菌药物的使用，有助于感染的控制。在一家教学医院[17]的研究中，医生被随机分为两组，研究发现，试验组得到一对一的临床专家和临床药师咨询、病原学结果、耐药菌分析、临床参考文献等后决定用药，试验组医生治疗的患者抗感染疗程缩短，同时开展新的抗感染治疗会更加慎重。超过两年的观察，有针对性地对临床医生的处方进行指导教育，临床药师起到一个很好的作用，可以降低患者就诊成本。我国医药卫生体制改革中也在不断注重临床药师的作用，以便其在抗菌药物临床应用专项整治中能提供有力的技术支持[18-21]。
　　与传统上的药品供应保障、处方调配等医院药学服务不同，临床药学服务更注重药师的参與性，其对临床药师的参与度要求较高，在药物不良反应及药物疗效的追踪评价等方面具有独特的专业优势。其对临床用药各环节进行药学监督，能及时发现问题和解决问题，从而提高治疗效果，减少药物滥用与不良反应。实践证明，临床药师的参与可以为患者确定较为完善的抗菌药物使用方案，能够有效避免抗菌药物不合理使用现象的发生。临床药师应进一步加强做好抗菌药物临床应用管理工作，通过深入临床查房、会诊及病例讨论等及时发现问题，加以干预控制，同时定期开展合理用药知识培训，以达到不断提高抗菌药物合理应用的效果。
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　　（收稿日期：2019-12-18  本文编辑：陈文文）
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