腹腔镜射频消融与腹腔镜肝切除治疗慢性乙型肝炎相关特殊部位原发性肝癌的临床效果比较

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　　[摘要]目的 評价腹腔镜射频消融（LRFA）与腹腔镜肝切除术（LH）治疗慢性乙型肝炎患者相关特殊部位原发性肝细胞癌（HCC）的效果及其安全性。方法 回顾性分析2012年1月～2017年12月广东医科大学附属医院收治的97例慢性乙型肝炎相关特殊部位HCC患者，共116个结节。根据不同的治疗方法分为两组，LRFA组（45例）行LRFA治疗，LH组（52例）采用LH方法，术后随访2年，比较两组总生存率、术后肝功能变化、住院时间及并发症发生率。结果 LRFA组术后瘤体完全消融率为100%。LRFA组术后1、2年总生存率为90.7%、84.0%，LH组为91.4%、82.5%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。LRFA术后丙氨酸转氨酶水平低于LH组，差异有统计学意义（P<0.05）。LRFA组住院时间短于LH组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 LRFA与LH都是慢性乙型肝炎相关特殊部位HCC患者的根治方式，但是LRFA对肝功能损伤小，并发症发生率低，拓宽了射频消融的适用范围，对治疗特殊部位HCC更具优势。
　　[关键词]慢性乙型肝炎;原发性肝细胞癌;腹腔镜手术;肝切除;射频消融;总生存率
　　[中图分类号] R615          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）6（c）-0042-04
　　Clinical effect comparison of laparoscopic radiofrequency ablation and laparoscopic hepatectomy in the treatment of chronic hepatitis B virus related special location small primary liver cancer
　　DAI Wei    MO Cong   SHA Rong-gui   DAI Jia-liang   CAI Guan-he   MIAO Hui-lai   BAO Shi-ting    CHEN Ming   TAN Xiao-yu   LI Ming-yi   CHEN Nian-ping▲
　　Department of Hepatobiliary Surgery， Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Guangdong Province， Zhanjiang   524001，Chian
　　[Abstract] Objective To evaluate the effect and safety of laparoscopic radiofrequency ablation （LRFA） and laparoscopic hepatectomy （LH） in the treatment of chronic hepatitis B virus related special location primary liver cancer. Methods A retrospective analysis of 97 patients with chronic hepatitis B-related special site HCC patients admitted to the Affiliated Hospital of Guangdong Medical University from January 2012 to December 2017 was made， a total of 116 nodules. According to different treatment methods， they were divided into two groups. LRFA group （45 cases） received LRFA treatment， LH group （52 cases） received LH method， and were followed up for 2 years after surgery. The overall survival rate， postoperativ， liver function changes， hospital stay and incidence of complications were compared between two groups. Results The complete ablation rate of tumors in the LRFA group was 100%. The 1- and 2-year overall survival rates in the LRFA group were 90.7% and 84.0%， and those in the LH group were 91.4% and 82.5%. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The level of alanine aminotransferase after LRFA was lower than that of LH group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospital stay in the LRFA group was shorter than that in the LH group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications between the two groups was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion For chronic hepatitis B virus related special location small primary liver cancer， both LRFA and LH are effective. However， LRFA not only has less liver function damage and fewer complications， but also broadens the scope of application of radiofrequency ablation， which is more advantageous for treating special location liver cancer. 　　[Key words] Chronic hepatitis B; Primary liver cancer; Laparoscopic surgery; Liver resection; Radiofrequency ablation; Overall survival rate
　　原发性肝细胞癌（HCC）在我国恶性肿瘤发病率中占第二位[1]，其高发病率多与慢性乙肝感染相关。有研究显示，慢性乙型肝炎相关HCC患者术后病毒检测呈阳性状态可促使肿瘤复发和降低生存率[2]。经皮射频消融（PRFA）对于肿瘤直径≤3 cm早期小HCC的疗效已得到公认，与手术切除一同被归类为治愈性手段[3]。但位于包膜下、胆囊旁、邻近胃肠道、膈肌与心包特殊部位的HCC，患者往往会因行PRFA易出现消融不全或严重并发症[4]，被迫行腹腔镜或开放手术切除。随着腹腔镜技术的越发成熟，HCC的腹腔镜下射频消融（LRFA）发挥了射频消融的创伤小的优势，定位精准，越来越受到肝胆外科医师重视。采用LRFA治疗特殊部位HCC文献已有报道[5]，但LRFA与腹腔镜肝切除术（LH）治疗慢性乙型肝炎相关特殊部位HCC的效果对比研究，目前鲜见报道。本研究拟探讨LRFA与LH治疗慢性乙型肝炎患者相关特殊部位原发性HCC的效果及其安全性。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　收集2012年1月～2017年12月在广东医科大学附属医院肝胆外科确诊为慢性乙型肝炎相关特殊部位原发性HCC行LRFA及LH患者的临床资料。两组年龄、性别、Child-Pugh分级、肝功能等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审查批准。纳入标准：（1）年龄18～70岁;（2）单个肿瘤≤3 cm或 ≤2个肿瘤且直径总和≤5 cm;（3）肿瘤位于包膜下、胆囊旁或邻近膈肌与心包;（4）HCC诊断参考欧洲肝病研究协会诊断标准：①甲胎蛋白升高;②计算机断层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）或肝超声造影三种影像学其中两种术前诊断原发性HCC; ③术后病理诊断为原发性HCC[5];（5）腹腔镜手术由同一治疗团队完成，术后患者均遵医嘱行规范抗病毒治疗;（6）慢性乙型肝炎患者诊断：血清乙型肝炎表面抗原和（或）乙型肝炎病毒（HBV）脱氧核糖核酸阳性6个月以上[6];（7）肝功能Child-Pugh分级为A或B级。（8）患者及家属自愿选择PRFA或LH为HCC治疗方式。排除标准：（1）术前影像学证实HCC血管侵犯及肝外转移;（2）合并其他脏器系统肿瘤;（3）严重凝血功能障碍;（4）心肺功能障碍难以接受全麻手术。
　　1.2设备
　　美国公司Tyco Cool-tip射频消融系统、RITA肿瘤消融系统1500X型、迈德医疗科技公司S-1500射频治疗仪、美国GE公司LOGIQ9三维彩超、STORZ腹腔镜及相关器械。
　　1.3手术方法
　　1.3.1腹腔镜下射频消融  气管插管全麻，右侧抬高约30°或平卧位脐下作弧形切口置入10 mm套管针（Trocar）作为腹腔镜镜子探查入口，气腹压力维持在11～13 mmHg。腹腔镜进腹检查肝脏大小、质地、肿瘤位置及周围器官组织毗邻情况。在剑突下做12 mm Trocar，置入腹腔镜超声探头，全面扫描肝脏的情况，主要的目标是明确肝肿瘤病灶的数量、大小、肝段、与周围血管胆管的关系以及排查术前检查是否遗留其他的肿瘤病灶。利用手套注水置入腹腔、纱布填塞、腔镜器械等进行辅助分离与位置显露，根据肿瘤的最大径、形状及部位选择合适的射频消融器械（RITA公司多极消融针或迈德多极或单极消融针）。射频过程梯度调节射频能量，根据肿瘤大小、部位、阻抗选择合适的射频时间。消融全程均在腔镜直视下完成，消融范围超过肿瘤边缘1.0 cm以上，消融结束20 min后行肝脏超声造影了解HCC病灶消融情况，以达到完全消融。
　　1.3.2 LH  气管插管全麻，根据肿瘤位置选择戳孔数量及位置，行常规腹腔镜下肝肿瘤切除术，术后标本送病理。
　　1.4观察指标及评判标准
　　记录术后并发症发生情况及处理措施。术后患者复查，前3个月内每月1次，之后每3个月复查1次。定期跟踪血常规、肝功能、甲胎蛋白、凝血功能、CT、MRI及超声造影等检查，根治（完全消融）判断标准：术后3个月内行CT、MRI及超声造影等三期增强影像学检查消融病灶及其周围无强化。比较两组患者的1、2年总生存率，分析两组术后第1天及第3天肝功能變化、住院时间及并发症发生率。
　　1.5 统计学方法
　　应用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布者转换为正态分布，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，总生存率采用Kaplan-Meier法分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组总生存率的比较
　　两组手术均顺利完成，术中未出现胆管损伤、严重出血等并发症，无围术期死亡病例。患者术后随访3～24个月，无失访患者，随访截止日期为2018年12月31日。LRFA组术后1、2年总生存率分别为90.7%、84.0%，LH组分别为91.4%、82.5%，两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）（图1）
　　2.2两组术后肝功能变化、住院时间及并发症的比较
　　术后第1天LRFA组ALT水平低于LH组，而同组的ALT比较，第3天水平低于第1天，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后均有部分患者出现发热、胸腔积液与腹水，无肝功能衰竭情况，均予保守治疗后好转，两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。LRFA组住院时间短于LH组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。 　　3讨论
　　原发性HCC是目前威胁我国居民健康的常见恶性HCC，多由慢性乙型肝炎患者转变而来，其恶性程度高，治愈率低，在癌症相关死亡人群中占据比例较大。乙肝病毒感染是全球原发性HCC发生中最普遍的危险因素之一，并且大量研究已证实病毒感染和HCC发生之间存在关联。据报道，与无HBV感染的患者相比，慢性HBV感染的HCC患者的疗效较差[7]。当前手术切除HCC清除率高，是根治原发性HCC和预防局部区域复发最有效的方法。但手术切除受到的限制因素较多，如患者相关因素（肝硬化、HCC多发、肝功能障碍）以及HCC相关因素（HCC大小、位置的多样性）等[8-9]。同时HCC的复发率高，一般术后3年的复发率为40%～50%，術后5年的复发率则高达60%～70%[10]。HCC复发患者往往因残肝体积不足或患者对再次手术的恐惧心理而丧失了肿瘤根治机会。近年来，射频消融、乙醇注射及微波消融等微创治疗技术更容易被这部分HCC患者接受。Kang等[11]报道以射频消融为代表的局部治疗方式在小HCC的治疗上取得了良好疗效。射频消融主要原理是在使用消融针引起局部组织温度升高到100℃以上，引起凝固性坏死，从而达到消融HCC病灶及止血目的。
　　目前，在临床上常用的射频消融包括开腹、经皮和腹腔镜三种方式。对特殊部位的HCC进行LRFA容易出现肿瘤破裂出血、严重胆道损伤、灼伤胃肠道及膈肌或引起肝衰竭等严重并发症。同时，由于位置的局限性，很难达到超过HCC边缘外0.5 cm安全消融范围[12]。对于包膜下、胆囊旁、邻近胃肠道、膈肌与心包特殊部位癌患者以往只能选择腹腔镜或开腹手术切除，甚至只能选择介入、靶向等其他非根治性手段。因此，如何做到减少并发症，又能达到HCC的完全消融，成为特殊部位HCC射频消融研究的重点和难点内容。
　　LH具有创伤小、切口美观、恢复快等特点，目前已经广泛用于临床，但我国HCC患者多合并乙肝肝硬化，肝储备功能下降，如行肝切除患者仍然会损失部分肝组织，术后发生肝功能不全甚至肝衰竭几率无疑大大增加，同时部分患者对手术切肝存在一定忧虑心理而拒绝手术切肝治疗，上述情况的发生无疑使部分患者丧失了获得根治的机会。近年来，LRFA日益受到重视，腔镜下具有更好的视野，创伤更小，联合术中腔镜超声探头可获得更清晰的影像学数据，还能直视下观察监测术中消融情况，避免周围器官、组织损伤[13-15]。
　　本研究LRFA组45例患者术前影像学诊断的肿瘤均位于包膜下、胆囊旁、邻近胃肠道、膈肌与心包特殊部位，与我科特殊部位行LH患者相比，PRFA组术后肝功能损害较轻，住院时间也明显缩短，同时术后腹水、胸腔积液等术后并发症发生率两组相比较差异无统计学意义（P>0.05），提示LRFA具有较好的安全性;另外本研究结果显示， LRFA组与LH组术后1、2年总生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05），与Harada等[16]报道的基本相符。结果提示LRFA组治疗慢性乙型肝炎相关特殊部位HCC效果明确。
　　本研究在运用腹腔镜技术的同时将射频消融有效地结合在一起，有效治疗慢性乙型肝炎相关特殊部位HCC，从而达到更精准治疗HCC的效果，进一步拓宽了HCC的微创治疗手段，为个体化治疗HCC提供了新的思路与想法。本研究例数较少，随访时间短，仍需进一步增加样本量以评估远期治疗效果。
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　　（收稿日期：2019-12-19  本文编辑：刘振宇）
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