替罗非班对急诊冠状动脉介入治疗后急性心肌梗死患者预后的影响

来源:用户上传      作者: 马坤 周子健 侯晶

　　[摘要] 目的 研究对行急诊PCI治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班对术后梗死相关血管血流、心肌灌注、心功能和近期预后的影响。 方法 2008年6月～2011年5月共入选78 例急性前壁心肌梗死患者，随机将患者分为两组。治疗组（40例）在术后1 h 应用替罗非班[10 μg/kg 静脉推注后，以0.15 μg/（kg・min）持续48 h]，对照组（38 例）不应用替罗非班。比较两组的基线临床状况，住院期间出血事件，出院后30 d 和6 个月的主要不良心血管事件（MACE，包括死亡、再次心肌梗死和再次靶病变血管重建）发生率及左心室射血分数。 结果 两组的基线临床情况差异无统计学意义；与对照组比较，治疗组出院后30 d的MACE 发生率显著降低（5.0% vs 18.4%，P ＜ 0.05），其中再次心肌梗死发生率的降低差异具有统计学意义（2.5% vs 10.5%，P ＜ 0.05）。治疗组6个月MACE发生率和再次心肌梗死发生率显著降低（分别为10.0% vs 23.7%，P ＜ 0.05；2.5% vs 10.5%，P ＜ 0.05），治疗组出院后30 d，6 个月的左心室射血分数均显著高于对照组[分别为（51±6）% vs （46±8）%，P ＜ 0.05；（57±7）% vs （50±9）%，P ＜ 0.05]。两组的出血和血小板减少症发生率差异无统计学意义。 结论 替罗非班可以显著降低直接经皮冠状动脉介入治疗后的急性心肌梗死患者的30 d 和6 个月MACE 发生率，改善其30 d 和6 个月的心功能不增加出血事件。
　　[关键词] 心肌梗死；血管成形术；经腔；经皮冠状动脉；预后
　　[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）03（c）-0065-03
　　
　　急性心肌梗死已成为危害健康的重大公共卫生问题。治疗的关键是尽早开通梗死相关动脉以恢复心肌的血液灌注。目前，直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为急性ST 段抬高心肌梗死的首选治疗方法，有效降低了急性ST 段抬高心肌梗死的死亡率，改善存活者的心功能[1-2]。但是仍有约30% 直接PCI 后心外膜梗死相关动脉获得心肌梗死溶栓试验（TIMI）Ⅲ级前向血流的患者存在心肌水平的再灌注不良[3]。这些患者的30 d和1年的病死率以及心功能不全发生率显著升高[4]。如何改善这些患者的预后成为临床医生面临的新的挑战。
　　心电图ST 段回落程度分析（ST segment resohution，STR）是一项相对简单、可操作性较好的评价再灌注治疗后心肌水平再灌注的手段。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂替罗非班具有强效的抗血小板作用，能减少血栓负荷和血栓栓塞。本研究拟通过STR 筛选出心肌组织灌注不良的患者，观察替罗非班对该组患者临床预后的影响。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2008年6月～2011年5月共入选78 例接受直接PCI 后STR 不良的前壁心肌梗死患者。随机分为两组，治疗组40 例应用替罗非班48 h，对照组38例不应用替罗非班。入选标准：发病12 h内接受直接PCI 的前壁心肌梗死患者（胸前导联V1～V4。ST 段抬高大于0.3 mV）；术后梗死相关动脉前向血流TIMI Ⅲ级；单导联STR<50% ；同意自费应用替罗非班；年龄＜80 岁。排除标准：合并心肌梗死机械并发症；近期（<6 个月）重大手术/外伤史、出血性疾病史、脑血管意外史和心肺复苏术后；既往凝血性疾病和血小板疾病；正在应用华法林治疗；入选时血压180/100 mm Hg；既往前壁心肌梗死病史；梗死相关动脉为左主干。
　　1.2 STR 测量方法
　　ST 段测量以心电图TP 段为等电位线，测量J点后20 ms的ST 段抬高幅度。测量术前I、aVL 以及V1～V6导联中ST 段抬高最大的导联。用术前ST 抬高值减去术后1 h 相应导联ST 段残余抬高值，再除以术前ST 段抬高值，即为STR。STR<50%为STR 不良。
　　1.3 抗凝和抗血小板治疗策略
　　急诊室顿服阿司匹林300 mg和氯毗格雷300 mg。PCI开始前给予100 U/kg体重的负荷剂量的普通肝素。治疗组在术后1 h 静脉推注10 μg/kg 替罗非班（商品名欣维宁，武汉远大制药集团股份有限公司），1～3 min 内推完，继之以0.15 μg/（kg・min）连续静脉滴注48 h 。
　　1.4 观察指标
　　（1）基线临床资料、介人治疗情况。（2） PCI 术后即刻造影结果。（3）院内和出院后30 d、6 个月主要不良心血管事件（MACE，包括死亡、再次心肌梗死和再次靶病变血管重建）、左心室射血分数（LVEF，以标准Simpson 法测算）。（4）院内主要出血并发症。严重程度的判断采用TIMI标准，重度为血红蛋白下降超过50 g/L 或红细胞压积下降超15%，发生颅内出血，明显出血，心包压塞；轻度为发生自发性肉眼可见的血尿，呕血或咯血，血红蛋白下降＜30 g/L ；无显著意义出血为未达到上述标准的出血并发症。（5）血小板降低程度：替罗非班应用24 h 内，血小板计数小于1×105/L 定义为轻度血小板减少症，小于5×104/L 为重度血小板减少症，小于2×104/L 为极重度血小板减少症。
　　1.5 统计学分析
　　数据分析采用SPSS 10.0软件包。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
　　2 结果
　　2.1 基线临床资料
　　具体见表1。除性别外，两组患者基线临床资料，包括冠心病危险因素、术前用药、介人治疗情况，差异均无统计学意义。两组患者置入的支架均为药物洗脱支架。
　　2.2 出院30 d和6 个月临床结果
　　具体见表2。与对照组相比，替罗非班出院后30 d MACE 显著降低（5.0% vs 18.4%，P ＜ 0.05），其中再梗死发生率也显著降低，差异具有统计学意义（2.5% vs 10.5%，P ＜ 0.05）。替罗非班组6 个月的MACE和再梗死率较对照组显著降低（分别为10.0% vs 23.7%，P ＜ 0.05；2.5% vs 10.5% ，P ＜ 0.05），替罗非班组的30 d和6个月的LVEF[分别为（51±6）%比（46±8）%，P ＜ 0.05；（ 57±7）%比（50±9）%，P < 0.05]均显著高于对照组。
　　2.3 出血并发症
　　与对照组比较，治疗组的总的出血并发症发生率（15.0% vs 7.8%）、重度出血（ 2.5% vs 1.3%）、轻度出血（12.5% vs 6.5%）、血小板减少症（1.3% vs 0）和输血发生率（1.3% vs 0）有增高趋势，但差异无统计学意义。
　　3 讨论
　　判断心肌组织再灌注的方法众多，其中包括心肌声学造影，TIMI心肌灌注分级，心肌Blus分级，冠状动脉多普勒血流测定，核素心肌灌注显像和延迟增强磁共振成像法等[5]。其中以ST段回落率具备临床操作简便、易行、独立预测价值高等特点。测量方法包括，sum ST和单导联STR。Zeymer U等[6]的研究表明急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗后单导联STR比sum STR能更好地预测30 d 的心脏事件，且更简便、更准确，有助于早期识别高危患者，并且可以作为临床终点事件的替代指标。目前国内外已有许多研究采用了单导联STR 来评价心肌水平的再灌注。因此本研究采用单导联STR来评价心肌水平的再灌注。

　　替罗非班是一种高效、高选择性的可逆性非肤类糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。本研究结果表明，与对照组相比，替罗非班能显著降低STR回落不良患者的术后30 d和6 个月的MACE发生率，这可能与替罗非班显著减少了再次心肌梗死发生率有关，因为两组30 d的死亡和再次靶病变血管重建发生率差异无统计学意义。出现上述结果可能是替罗非班的强效抗血小板作用所致。与此同时替罗非班30 d和6 个月的心功能显著好于对照组，这说明急性期应用替罗非班改善微循环状态，提高心肌水平的再灌注，增加梗死边缘区心肌血供，这一作用对心功能的保护可延续至术后近中期。获得上述疗效的可能机制是，尽管直接PCI术后心外膜血管获得TIMI Ⅲ级血流，但患者心肌细胞水平的再灌注未得到有效恢复，从而影响了心肌细胞功能的真正恢复。发生原因包括微循环栓塞，微血管痉挛，微循环再灌注损伤以及微血管结构破坏等，其中由血小板激活主导的微循环栓塞占据重要地位。Mukherjee DD和Moliterno DJ[7]的研究发现，缺血心肌范围的毛细血管存在着大量血小板沉积，引起血管阻塞，严重影响梗死区心肌细胞再灌注。与此同时在心肌再灌注过程中，血小板激活所释放的多种血管活性物质和趋化因子又加剧血管收缩，进一步加重心肌缺血，此外还诱发中性粒细胞发生炎症反应，损伤微血管内皮，影响心肌水平的有效再灌注。而替罗非班能通过强效的抗血小板作用减轻血栓负荷，减少PCI过程中微血栓脱落，栓塞，从而减轻甚至逆转上述病理生理过程。
　　本研究结果显示，尽管治疗组总的出血发生率有轻度增高趋势，但是差异无统计学意义。由此对于直接PCI 术后急性心肌梗死患者应用替罗非班不仅可以改善临床预后，并且是安全的。
　　本研究样本量相对较小，缺乏远期随访观察结果，研究结果有待于大规模临床研究证实。
　　[参考文献]
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　　[2] Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST --elevation myocardial infarction- executive summary.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines （Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction）[J]. J Am Coll Cardiol，2004，44：671-719.
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　　[6] Zeymer U，Schroder K，Wegscheider K，et al. ST，resolution in .a single electrocardiographic lead：a simple and accurate predictor of c ardiac mortality in patients with fibrinolytic therapy for acute ST - elevation myocardial infarction[J]. Am Heart J，2005，149（1）：91-97 .
　　[7] Mukherjee D，Moliterno，DJ. Achieving tissue -level perfusion in the setting of acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol，2000，85（8A）：39c-46c.
　　（收稿日期：2011-12-21）

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