心脏外科术后急性肾损伤36例早期床旁连续性肾脏替代治疗临床分析

来源:用户上传      作者: 郭玉梅 黄家明 杨荣利

　　[摘要] 目的 探讨心脏外科术后出现急性肾损伤（AKI）采取早期床旁连续性肾脏替代治疗的疗效分析。 方法 心脏手术患者发生急性肾功能衰竭（ARF）36例，术前肾功能正常，采用强化利尿治疗无效，早期行床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT），并辅以血流动力学监测指导超滤。 结果 36例患者中29例肾功能恢复，少尿期缩短，7例死亡。 结论 心脏外科手术后合并AKI患者早期CRRT治疗有效，可提高患者术后生存率，为心脏外科大手术提供保障。
　　[关键词] 心脏外科术后；急性肾损伤；床旁连续性肾脏替代治疗；容量管理
　　[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）03（a）-0157-02
　　
　　急性肾损伤是心脏外科术后的严重并发症，增加术后患者围术期心功能衰竭可能和液体管理的难度，是心脏外科死亡率增加的独立的危险因素。回顾本院2006年7月～2011年12月收治的心脏外科术后出现急性肾功能衰竭的患者36例，术后早期进行床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT），取得较好的临床疗效，现总结如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2006年7月～2011年12月心脏外科术后出现急性肾损伤患者36例，其中，男20例，女16例，年龄（67±8）岁。其中不停跳冠状动脉旁路移植术20例，停跳的冠状动脉旁路移植术8例，大血管手术6例，风湿性心脏病心脏瓣膜置换术2例。术前所有患者尿常规、肾功能BUN、Cr全部正常。急性肾损伤的诊断根据2002年ADQI第二次会议提出的急性肾损伤/急性肾功能衰竭（AKI/ARF）的RIFLE分级为标准。
　　1.2 治疗
　　心脏外科术后的患者转入ICU后常规行生命体征、中心静脉压（CVP）、引流量的监测，动态监测每小时尿量，成分输血纠正凝血功能异常，机械通气呼吸支持，营养心肌，血管活性药物维持组织灌注。如出现休克，常规行血流动力学监测，肺动脉导管或PICCO明确休克原因，心源性休克时加用正性肌力药物强心，效果不佳可行主动脉内气囊反搏（IABP）辅助，低容量性休克根据血流动力学补液，使CVP或肺动脉楔压（PAWP）≥ 6 mm Hg；分布性休克可根据导致分布性因素进行抗炎或抗过敏治疗。患者如在术后出现肌酐升高小于2～3倍，或尿量少于0.3 mL/（kg・h），连续3 h，早期强化利尿剂治疗，给予呋塞米20 mg/h；若尿量仍少于0.3 mL/（kg・h），连续12 h或肌酐升高到基础值的2～3倍，为损伤2期，则早期行床旁CRRT治疗。建立血滤通路，可选择颈内静脉通路或股静脉通路，爱德华牌血滤机，开机自检、安装管路，肝素盐水预冲成功后连接患者行持续行连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）或连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗。前后稀释比例1∶2～3，抗凝选用低分子肝素或肝素，监测活化部分凝血活酶时间（APTT）达正常值的1.5～2倍。
　　2 结果
　　36例患者中29例患者肾功能恢复，由少尿期进入多尿期的时间在术后第3～7天，最长7 d。无一例转为慢性肾功能不全。死亡患者7例，其中死于围术期心肌梗死、顽固低心排4例，死于多脏器功能不全3例。死亡的7例均与不可逆转的原发病相关。
　　3 讨论
　　心脏手术患者术后急性肾损伤（AKI）的发生率是4%～15%，术后AKI患者有一半需要透析治疗，其死亡率是20%～90%[1-2]。随着体外循环技术的提高，急性肾损伤的发生率也在下降。心脏外科术后出现急性肾功能衰竭常见原因：（1）除不停跳冠状动脉旁路移植术外，大多数的心脏外科手术均需要在体外循环下进行。体外循环平流灌注、心脏停跳导致全身脏器低灌注，肾脏灌注压降低、肾血流减少，缺血缺氧引起急性肾损伤。（2）心脏外科可能由于术中心肌保护、术后心肌水肿、术中液体管理等问题均会引起围术期心功能衰竭，低心排综合征，严重时会引起心源性休克，导致肾前性肾灌注不足，心肾综合征，引起急性肾损伤。（3）部分患者本身高龄，尤其冠状动脉旁路移植的患者多有高血压、糖尿病病史，本身存在肾动脉硬化，具有发生肾损伤的病理基础，加上手术打击引起急性肾损伤。
　　心脏术后患者发生急性损伤会引起水钠潴留、氮质血症，内环境紊乱，体内水超负荷，水过多将进一步降低心肺功能，并且影响用药和营养支持治疗[3]；且心脏手术后随着心功能的改善，肺血管静水压下降，组织间隙的液体会在术后第2~3天向血管内转移，使血管内容量增多，进一步加重心脏的负担，如果不及时采取措施病情将快速恶化。所以心脏外科术后患者的液体管理非常重要。CRRT可以通过超滤，减轻心肌水肿，降低左室舒张末压力，改善左心室压力-容量关系，降低左室室壁应力，增加心肌收缩力，同时清除血液中的心肌抑制因子[4]。早期、积极的CRRT还可使受损的肾脏得到充分休息，并可根据患者的情况制定液体平衡计划，通过超滤使液体管理更容易。床旁CRRT治疗与传统的透析相比，对患者的循环影响小，使肾脏的灌注压保持稳定，不会对已经损伤的肾脏造成二次打击。本研究尽早行持续的CRRT治疗的36例急性肾损伤患者中，29例存活，存活的患者肾功能全部恢复，无一转为慢性肾功能不全，且少尿期的时间相对较短，平均（4.0±2.5） d，较通常其他原因引起的急性肾损伤的少尿期时间1~2周明显减少。
　　在心脏外科术后患者在进行CRRT治疗期间容量的管理也非常重要。术后每天要给予足够的液体和营养支持，加上术后患者多存在心功能不全、肺水肿，故液体治疗多数情况要维持液体的负平衡，需要血滤进行超滤，超滤量的多少，需要对患者前负荷进行评估，要根据血流动力学的结果进行。故CRRT期间一定要实施血流动力学的监测，通常使CVP、PAWP维持在正常范围的下限6 mm Hg以上，血压尽可能维持在平时基础血压水平，以保证肾脏的灌注压和血流量，通过血流动力学监测结果进行目标指导超滤，避免因医源性因素导致肾脏遭受二次打击。
　　心脏外科手术术后患者的预后主要仍然取决于心功能的恢复程度，与外科手术的成功与否密切相关。因此术前调整好心、肾功能，术中缩短手术时间，术后及时治疗低心排，防止轻中度肾功能损害的发展，是提高治愈率的关键措施。术后对出现急性肾损伤的患者早期行CRRT治疗，能稳定内环境，改善心功能、缩短少尿期，同时辅以必要的血流动力学监测指导超滤，能防止肾功能损害进一步发展，从而改善预后，并为心脏外科实施高难度手术提供保障。
　　[参考文献]
　　[1] Andersson LG，Ekroth R，Bratteby LE，et al. Acute renal fail-ure after coronary surgery-a study of incidence and risk factors in 2009 consecutive patients[J]. Thorac Cardiovasc Surg，1993，41（4）：237-241.
　　[2] Zanardo G，Michielon P，Paccagnella A，et al. Acute renal failure in the patient undergoing cardiac operation.Prevalence，mortality rate，and main risk factors[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1994，107（6）：1489-1495.
　　[3] Frankenfield DC，Reynolds HN. Nutritional effect of continuous hemodiafiltration[J]. Nutrition，1995，11（4）：388-393.
　　[4] Ronco C，Bellomo R，Kellum JA. Continuous renal replacement therapy：opinions and evidence[J]. Adv Ren Replace Ther，2002，9（4）：229-244.

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