冠状动脉支架置入术后并发症的预防及护理
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作者: 张蕾
关键词 冠状动脉 支架 并发症预防 护理
目前，治疗冠心病的方法有3种，即单纯药物治疗、手术搭桥、冠状动脉成形及支架置入术。冠状动脉内支架植入术(PCI)为一种创伤小、安全性强的介入手术，已成为治疗经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后冠脉急性闭塞和减少PTCA后再狭窄的有效方法。但是它会引起多种严重的并发症，尤其是术后的并发症。本文总结冠状动脉支架置入术通过在临床中建立PCI术后严格的护理及观察程序，加强抗凝治疗，严格支架内血栓的预防和监护，严格穿刺部位的压迫止血、包扎、制动，注重术后的迷走反射及低血压的补液治疗，能预防急性和亚急性血栓形成，明显减少拔除股动脉鞘管时可能发生的血栓、出血、低血压等术后并发症。
支架内血栓的预防及护理
严格抗凝治疗：支架植入术最重要的并发症是急性和亚急性血栓形成，一般发生在植入支架后24小时内及2周内。术后注意预防血栓形成和合理的抗凝治疗。①低分子肝素：术后6小时开始，下腹壁皮下注射0.3ml或0.4ml，每12小时1次，持续7～14天。②有效抗凝指标是：术后24小时APTT要达到并维持在正常值的2倍。根据APTT检测结果，合理使用抗凝药物：应严格控制肝素浓度800～1000U/H，使用肝素期间APTT为正常值(27.3～38.7)的1.5～2.5倍，当APTT高于2.5倍时，警惕有出血的危险，APTT低于1.5倍时，提示有血栓形成。③在抗凝药物使用过程中要注意以下几方面：a.注意观察症状的变化，尤其是胸痛是否得到缓解，胸痛发作次数、程度、持续时间，用药后是否出现不良反应。b.观察有无皮肤黏膜及注射部位出血。c.对于静脉应用，应注意输液速度，并注意观察输液肢体有无疼痛及异常感觉，皮下注射者注射部位选择腹壁脐周皮下，注射者用左手拇、食2指捏起腹壁皮肤形成皱褶，固定注射器针头垂直插入，进针约1cm左右，回抽无回血，将药液缓慢注入皮下脂肪组织内，注射完毕后，顺进针角度拔针，局部压迫1分钟，每次更换注射部位，严格无菌操作。d.健康指导：抗凝治疗前，向患者说明抗凝药物的作用及应用目的，消除患者的各种不良心理因素。皮下注射，特别是局部有出血斑者，往往有担心及恐惧感，因此，治疗前及治疗过程中需对患者耐心细致讲解该药应用的重要性及必要性，同时讲解可能出现的局部轻度出血不良反应，这种局部轻度出血不会影响全身，以消除患者的担心和恐惧情绪，使患者能愉快的接受治疗。术后指导患者坚持按医嘱服用阿司匹林、氯比格雷等抗凝剂3～12个月。
心理护理：此阶段患者情绪紧张是导致冠脉痉挛的常见诱因。持续剧烈的冠脉痉挛可导致支架内血小板聚集，血栓形成或血管闭塞。因此，要注重术前术后的健康教育及心理护理。术前可采取宣教、放录像、发放资料、请手术成功的患者介绍亲身体会等方式，使患者了解手术的必要性、方法、过程、注意事项及安全性；告诉患者术后在CCU安全可获保障等。
穿刺部位出血的预防及护理
穿刺部位出血是最常见的并发症。多与穿刺部位欠妥，重复穿刺，术中应用肝素、更换体位不当或局部加压的沙袋移位等有关。①建立两条静脉通道，供抗凝药物和常规用药及采血，避免反复穿刺引起出血；②使用软毛牙刷清洁口腔，进软食，避免粗纤维、骨、刺及脆硬食物损伤黏膜引起出血。③拔管的护理：术毕保留股动脉鞘管期间存在鞘管断裂引起出血等危险因素，因此，术后须拔除股动脉鞘管。护理实践证明，术后4～6小时多数患者病情均能恢复平稳，凝血功能部分恢复，即可进行拔管。④延长卧床时间：以往术后24小时即下地或过早活动，易发生穿刺部位皮下血肿。因此采取拔管后8小时内手术肢体完全制动，绝对平卧24小时，48小时内可在床上活动，48小时后可在床旁轻微活动，72小时后可下床活动。
低血压的预防及护理
低血压的发生与下列因素有关：冠状动脉残余阻塞或再阻塞，血容量不足，迷走神经张力高，心包天塞，患者精神过度紧张、术前禁食时间过长、术中失血、术中及术后应用血管扩张剂、钙通道阻滞剂及镁极化液。
低血压的护理措施：①严密监测血压、心率、尿量，观察有无伤口出血对于高血压、高龄、极低心功能患者，须认真对照其基础血压及脉压，综合分析整体状况，准确判断血压情况。一般术后3小时内，需观察是否出现恶心、大汗，此症状常为低血压或休克先兆。不明原因的低血压，排除血容量不足外，如患者心电图无明显变化，要检查有无腹膜后出血、穿刺部位内出血、冠状动脉穿孔。发生出血时，立即调整抗凝剂剂量并对症处理。a.针对患者紧张的原因，进行心理护理；b.术前禁食4小时；c.术后立即恢复进食；d.24小时内至少保证两条静脉通道，及时补足血容量。其后低血压发生率明显降低。②预防拔管综合征：拔管综合征指拔除股动脉鞘管时可能发生的心律失常、低血压或休克及冠脉痉挛严格抗凝治疗后，股动脉伤口止血难度很大。拔管后须立即压迫止血，但若用力过度、或双侧伤口同时按压，右冠脉病变，可致迷走神经反射性心动过缓，使回心血量减少发生休克。预防措施：a.按压伤口力度以能触摸到足背动脉搏动为准；b.两侧股动脉穿刺时，严禁同时拔管、按压；c.紧张、伤口剧痛的患者，必须使患者身心放松，同时在伤口处皮下注射利多卡因50～100mg。此后未再发生拔管时病情异常改变。
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