131I治疗全反式维甲酸诱导分化型甲状腺癌的护理体会
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作者: 雷艳 吴维敏
作者单位：571159 海口市解放军187中心医院
通讯作者：雷艳
【摘要】 目的 探讨全反式维甲酸诱导分化型甲状腺癌再分化后接受131I治疗的护理方法。方法 对15例分化型甲状腺癌出现去分化后接受全反式维甲酸诱导后再分化接受131I治疗患者的护理资料进行回顾性分析。结果 本组无死亡病例，无放射性肺炎、喉头水肿、放射性物质污染环境等病例，未发生其他并发症。所有患者均恢复良好顺利出院。结论 从服药前的准备、开放型放射性131I防护、服药后不良反应的观察、出院指导等四个方面进行精心专科护理配合是本组患者顺利接受治疗的关键。
【关键词】 全反式维甲酸； 131I治疗； 去分化； 再分化； 护理
分化型甲状腺癌（DTC）患者，在用“手术+131I去除残留甲状腺组织+甲状腺激素抑制治疗”后5～20年内，仍会发生局部复发或颈部淋巴结转移，10%～15%发生远处转移［1］。这其中大部分患者存在肿瘤细胞“失分化”现象，笔者应用全反式维甲酸（all-trans-retinoic acid，ATRA）诱导有效后并给予131I治疗高分化甲状腺癌，取得良好疗效。治疗前做好充分准备，包括维甲酸口服治疗，使患者自觉接受治疗；口服维甲酸治疗期间药物不良反应的护理，131I治疗后做好用药护理，加强放射防护，严密观察不良反应和并发症及时处理，以提高对甲状腺癌的治疗效果。2009年10月～2010年10月笔者所在科室收治131I治疗全反式维甲酸诱导分化型甲状腺癌有效患者15例并进行了全程护理，现将体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2009年10月～2010年10月，在本科进行131I治疗的15例患者，年龄23～69岁；其中男3例，女12例；乳头状癌10例，滤泡癌4例，混合型1例；肺转移15例，骨转移2例，其中1例同时伴有肺和骨转移，肺转移经CT证实，骨转移经CT和骨扫描证实；所有患者均为甲状腺切除术后+131I去除残留甲状腺组织，并曾有过一次或多次131I治疗转移病灶。
1.2 方法 对于肺部或者骨骼出现转移灶，并伴有TSH受体表达障碍和浓聚能力丧失的一次或者多次接受131I治疗分化型甲状腺癌患者，给予口服ATRA 0.9～1.0 mg/kg，3次/d，连续2月，出现再分化，并摄碘能力增高的15例患者进行131I治疗。
2 护理
2.1 健康教育 接受过一次或者多次131I治疗后仍出现肺部或者骨骼转移的分化型甲状腺癌患者，对维甲酸以及继续接受131I治疗存在恐惧和疑虑心理。应向患者及家属讲明患者高分化甲状腺癌出现“失分化”现象的国际新进展，以及维甲酸等药物在诱导“失分化”甲状腺癌方面的最新临床可喜成就，以及131I对再分化甲状腺癌的碘摄取功能增加，从而达到治疗目的。必要时举出在接受此种方法较成功的例子现身说法，增强患者的信心。
2.2 131I治疗前准备 口服ATRA 0.9～1.0 mg/kg，3次/天，连续1月后停服甲状腺素片或优甲乐4～6周，同时续用ATRA直到131I治疗前，131I治疗前需行B超、心电图、胸片、甲状腺功能全套、血常规、肝肾功能等检查。口服ATRA后出现乏力、口干、头痛、腹泻、皮肤瘙痒，做好患者服药前的心理准备并及时处理。
2.3 131I治疗后护理
2.3.1 131I用药后护理 患者服药后应注意休息，未经医护人员许可不得擅自离开病房，以免对他人造成影响。如有不适可通过呼叫器随时与医护人员联系。给予忌碘饮食，给予高热量、富含糖类蛋白质类和B族维生素的饮食。服药3 d内勿呕吐，若有呕吐，请将呕吐物吐入水槽或痰盂内，并告知医护人员给予止吐药。另外，还要嘱患者口含维生素C或酸味食物，以增加唾液流量，减少131I在腮腺的转运和浓聚时间，避免发生腮腺疼痛和口干等症状；2 h后多饮水，促进排尿，加速放射性药物的排泄［2］；131I口服一周后口服左甲状腺素片150 μg，1次/晨；以后视病情以及TSH情况予以调整。
2.3.2 放射防护 治疗甲状腺癌时使用131I剂量大，除了病灶摄碘外，大量131I从尿液、汗液、唾液中排出。李险峰等［3］报道，对这部分患者应让其住院治疗，限制社会交往活动，待其产生的辐射危害降至安全范围后再出院。护理中注意外照射防护和避免131I对周围环境的污染，患者住单人单间，谢绝探视，孕妇和儿童不宜与患者接触［4］；指导患者正确处理排泄物和污染物，衣裤、被褥做一定的放置衰变处理，且单独清洗；医护人员接触时，穿防护服，尤其在服131I后3 d内，各项治疗护理相对集中，尽量缩短接触放射线时间；患者体内滞留量<30 mci时可出院。
2.3.3 出院指导 嘱患者3个月后返院复查，行131I全身显像和血清甲状球蛋白测定，并说明复查的重要性和必要性；按时服用甲状腺素，勿擅自停药或增减剂量，并定期复查；育龄妇女治疗后1年内避孕。
3 讨论
把131I作为对分化型甲状腺癌手术治疗后的一种方法，已在核医学界逐步达成共识，其优势在于方法简便、治愈率高，但是，约30%患者甲状腺细胞发生失分化。失分化的甲状腺癌细胞形态和功能均发生退行性改变，促甲状腺激素受体 （thyroid-stimulating hormone receptor，TSHR）表达下降以及摄碘能力丧失，以至于131I治疗和甲状腺素替代治疗疗效差或无效［4］，这类患者的预后差、生存率低。因此，DTC的失分化已成为目前治疗DTC最棘手的问题之一。临床上有20%～30%的DTC及转移灶摄碘率低下或不摄碘，另外DTC细胞在多次131I治疗后，可能会丧失其分化特征，其摄碘率明显降低甚至不摄碘，致使这部分患者缺乏有效的治疗手段［5］。甲状腺滤泡细胞膜上存在“碘泵”，它对碘的主动运输使甲状腺内碘浓度高于血浆20～40倍。这一过程是由甲状腺滤泡细胞基底侧细胞膜上的钠/碘同向转运体（NIS）介导完成的。ATRA可增加对DTC细胞及甲状腺滤泡状癌细胞的NIS表达，诱导DTC细胞分化，提高碘的摄取率［6］。结果表明，ATRA治疗确实能使部分失分化的DTC患者发生再分化，恢复肿瘤细胞的摄碘能力，进而可行131I和甲状腺素抑制TSH治疗，使甲状腺癌术后131I治疗的疗效大大提高，扩大了131I治疗甲状腺癌的适应证。为甲状腺癌患者的术后治疗提供了新的机会，有望使未分化型甲状腺癌患者残余甲状腺的去除和转移灶的治疗进入一个新的阶段。缺乏及时和正确的健康教育和心理护理，患者和家属就难以理解治疗的意义、可能引起的副作用以及放射性核素应用的特殊性而影响治疗，甚至可能导致治疗的失败、医患之间不和谐以及放射防护管理失败导致的环境污染。耐心细致的系统的专科护理可保证有效的治疗效果，降低并发症的发生。由于高分化甲状腺癌治疗后出现去分化的以及大剂量放射性碘131I治疗的双重特殊性，决定了专科护理的重要性，在今后的工作中还要不断积累经验，更好地将131I治疗应用于这类患者。
参 考 文 献
［1］ Simon D，K0ehde J，Reiners C，et al.Rediferentiation therapy with retinoids:the rapeutic option for advanced follicular and papillary thyroid carcinoma.World J Surg，1998，22：569-574.
［2］ 雷芳，杨均.131I治疗分化型甲状腺癌42例护理.广西医学，2005，27（5）：760.
［3］ 李险峰，晋建华，张东红，等.甲状腺疾病131I治疗的辐射危害评价.中华核医学杂志，2004，24（3）：191.
［4］ Gruning T，Tiepolts C，Zphel K，et al.Retinoic acid for rediffer-en-tiation of thyroid cancer-does it hold its promise？ EurJ Endoerinol，2003，148（4）：395-402.
［5］ Grunwald F，Menzel C，Bender H，et al.Redifferentiation therapy-induced radioiodine uptake in thyroid cancer.J Nucl Med，1998，39：1903-1906.
［6］ Schmutzler C，Kohrle J.Implications of the molecularcharacterization of the sodium iodide symporter（NIS）.Exp Clin Endocrinol Diabetes，1998，106（Suppl3）：1-10.
（收稿日期：2011-06-07）
（本文编辑：郎威）
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