经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎压缩骨折临床探讨
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作者: 贾延庆
【摘要】 目的 探讨经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎压缩骨折。方法 回顾2009年1月至2011年1月收治的采用经皮椎体后凸成形术胸腰椎压缩骨折84例临床资料。结果 术中未出现骨水泥渗漏、无神经、脊髓受压及肺栓塞等严重并发症，平均椎体前缘高度从治疗前估算原高度的(83±14)%,提高到(99±13)%。结论 经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎压缩骨折是新型微创技术，具有操作简单，并发症少，恢复椎体高度，疗效确切的优点。
【关键词】 经皮椎体后凸成形术；胸腰椎压缩骨折；临床探讨
随着人口老年化,骨质疏松症患者日益增多。在美国每年有70 多万例骨质疏松性压缩骨折发生。骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折(vertebralbody compression fractures, VCFs),主要发生在胸腰椎， 可引起急性或慢性疼痛、脊柱变形、胸腹腔容积缩小、胸腹腔脏器功能减退, 使患者活动受限、长期卧床，严重影响患者的生活质量。经皮椎体成形术(PVP)、经皮椎体后凸成形术(PKP)是新型微创技术［1］，治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折方面有止痛和恢复椎体的强度、硬度的作用。对我院应用经皮椎体后凸成形术进行总结，汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年1月至2011年1月收治的胸腰椎压缩骨折84例，其中男50例，女、34例；年龄41～83岁，平均73.2岁。骨折部位：T10 9例，T1115例，T12 14例，L1 30例， L210例，L3 6例。所有患者均无脊髓、神经受损或压迫症状，病变情况稳定，受伤时间均小于7 d。
1.2 方法 术前常规X 线正侧位片、CT 三维重建和磁共振成像(magnetic resonance imag ing, MRI) 检查, 以确定病变部位、受累程度、椎弓根及椎体后缘有无破坏及破坏程度, 测量椎体中线前1/3 经椎弓根中央至体表长度及体表椎弓根轴线与正中棘突的距离, 设计穿刺点、进针路线及长度。手术套装包括穿刺针、引导丝、扩张套管和扩张器、骨钻及推送杆。临床使用Ⅲ型丙烯酸树脂骨水泥(PMMA) 主要由甲基丙烯酸甲脂和甲基丙烯酸甲脂单体组成，含硫酸钡显影剂。经皮椎体后凸成形术每步操作必须在“C”型臂X线机监视下完成，并使X线投照方向与椎体终板保持平行，终板呈一线影；正位下两侧椎弓根的形状必须对称并与棘突的间距相同。采用经皮穿刺经单侧或双侧椎弓根入路。C形臂透视下正确置入穿刺针, 确认穿刺针位于椎弓根影内, 继续钻入当侧位显示针尖到达椎体后缘, 正位显示针尖位于椎弓根投影内侧壁, 但不超过椎弓根内缘皮质, 说明进针方向正确, 针尖钻至压缩椎体的中前3 /4交界处, 退出针芯置入工作套管, 经工作套管置入精细钻头 经椎弓根, 在椎体内形成一个骨性隧道, 便于球囊的置入。置入球囊。连续透视监测下注入对比剂(碘海醇) 缓慢扩张球囊加压至50 psi(1 psi=6.894 8 kPa)时取出内芯,以利于球囊在椎体内扩张。扩张压力的最大值一般应小于250 p si,最大不超过300 p si。当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时,停止加压,调配甲基丙烯酸树酯骨水泥,连续透视在牙膏期用骨水泥注入器低压下注入椎体内,填充满意时即停止注射。
2 结果
术中未出现骨水泥渗漏，包括硬膜外渗漏，椎间孔渗漏和血管渗漏，术后均无神经、脊髓受压及肺栓塞等严重并发症的发生。平均椎体前缘高度从治疗前估算原高度的(83±14)%,提高到(99±13)%;平均中线高度从治疗前原高度的估算的(76±14)%,提高到(92±11)%。
3 讨论
1987 年法国Der amond 创立经皮椎体成形术(per cutaneous v ertebro plasty, PVP) ［2］是在影像学帮助下经皮穿刺, 向骨折的椎体内注入丙烯酸树脂骨水泥, 达到稳定骨折、重建脊柱生物机械强度、防止椎体进一步塌陷和缓解疼痛的一种手术。PVP技术只能加固椎体,但不能恢复椎体高度, 矫正继发的脊柱畸形； 同时骨水泥需在较大压力下向椎体内注射, 骨水泥外溢导致神经与脊髓受压的可能性相对较大并影响骨折愈合。
后凸成形术主要在1998年FDA［3］, 通过对可扩张球囊的验证后开展。后凸成形术与椎体成形术相比，具有一定的优越性，主要表现在注入骨水泥前，球囊扩张使骨折塌陷椎体复位，恢复脊柱序列；通过骨扩张器械预先撑开空间,压缩空间周围骨松质,在空间周围形成由压缩骨松质构成的屏障,防止骨水泥渗漏; 由于是预撑开空间,骨水泥的注入量可以较好地确定,避免了过多的骨水泥; 预撑开空间使注入骨水泥时的压力明显降低,故而更加安全［4］。
骨水泥注入后在短时间内凝固成团块, 能阻抗创伤造成的椎体支撑力下降, 固定微小骨折,使其活动时不刺激痛觉神经末梢, 避免引起疼痛。骨水泥在固化过程中产生热效应, 热能峰值温度为52~93℃,局部高温可灭活病变细胞和神经细胞, 使其敏感性降低而缓解疼痛。
经皮椎体后凸成形术适应证［5］主要包括新近发生的胸腰椎压缩骨折、疼痛性椎体良恶性肿瘤、椎体囊性变等。绝对禁忌证指椎体感染或骨髓炎。相对禁忌证包括严重压缩性骨折,压缩> 75% 者; 椎体爆裂性骨折, 椎体后壁不完整、椎弓根骨折者;存在脊髓损伤或神经根压迫者; 陈旧性椎体骨折; 存在凝血障碍或对PKP材料过敏者;有严重心血管疾病, 不能耐受手术者。
对于陈旧性椎体压缩性骨折的患者，经皮椎体后凸成形术在恢复椎体高度上的意义不大;经皮椎体后凸成形术所需要手术器械的直径较粗，术中采用的工作套管外径可达4.2 mm，因此本研究仅对T10~L5椎体采用。严重的胸腰椎压缩骨折，难以在经皮穿刺时确保穿刺针以及球囊放置位置理想，而且球囊过度扩张下若强求恢复压缩椎体的高度也容易胀破骨皮质，甚至发生骨水泥的渗漏。
参 考 文 献
［1］ 孙刚.球囊扩张椎体后凸成形术的技术操作及相关问题的探讨,中华放射学杂志，2007，41(11) :1224,1247.
［2］ 郑召民.如何选择经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术,中国脊柱脊髓杂志，2007，17(5):327,328.
［3］ 郑召民.经皮椎体成形术和后凸成形术的适应证及如何认识“预防性手术”,中国脊柱脊髓杂志，2007，17(11):805,806.
［4］ 杨慧林.单球囊双侧扩张椎体后凸成形术的探讨,中华外科杂志，2004，24(11):657,659.
［5］ 胡永军.经皮椎体成形术和后凸成形术的适应证与禁忌证.重庆医学,2007,36 (3):276.
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