动态观察尿白蛋白在高血压病早期肾损伤的应用
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尿白蛋白(UA)检测用于筛查高危患者(高血压、糖尿病等)早期肾损伤已得到公认。临床在常检测24hUA定量来确定高血压早期肾损伤。但24h尿液标本收集耗费时间较长、患者依从性较差等问题导致标本收集完整性难以保证，限制了24hUA的临床广泛应用。而随机尿标本虽然留取简单，但UA排泄情况在不同时段标本间的变异较大，使检测结果的可靠性受到影响。本研究中，我们检测并分析十年以上病史的高血压患者UA排泌情况，比较不同时段或不同时间点尿UA检测结果的关系。
1 对象和方法
1.1 对象：选择本院住院或门诊高血压病患者100例，诊断按WHO标准，男61例，女39例，平均年龄60岁(39~74岁)。收集患者24h各种不同时段尿标本共3d及健康对照者24h内各不同时段尿。
1.2 仪器和试剂：尿UA检测用速率散射比浊法，仪器为美国Backman Array360特定蛋白分析仪及配套试剂。尿Cr用酶法检测，仪器为日本Olympus AU640全自动生化分析仪及配套试剂。
1.3 方法
1.3.1 收集健康体检者24h内所有尿液标本：共3d，计算每日尿次，分别测量各自随机尿尿量，并检测尿Cr及UA，混合后测量计算不同时段及24h尿白蛋白总量及尿白蛋白/尿Cr(ACR)。
1.3.2 收集高血压病患者者24h内所有尿液标本：共3d，计算每日尿次，分别测量各自随机尿尿量，将晨6点之后的第一次时段尿定义为晨尿；第二时段尿定义为二次晨尿；将晚8点至次日晨6点之间的混合尿定义为夜间尿；将晨6点至次日晨6点之间的混合尿定义为24h尿，按上述方式混合后检测尿量。并检测计算时点、时段尿白蛋白总量及ACR。
1.3.3 统计天间变异：分别统计不同尿液留取方式及使用尿量或Cr校正后的天间变异系数(CV)，比较高血压患者及健康体检人群天间变异情况。以8:00AM至11:59AM、12:00AM至3:59PM、4:00PM至7:59PM、8:00PM至7:59AM分为4个时段。比较高血压患者及健康体检者个体内随机UA校正前后天内排泌变异情况，并按时段分别统计两组人群天内变异情况。
2 结果
2.1 天间变异：健康对照组及高血压患者尿白蛋白排泌天间变异较小。
2.2 天内变异：100例患者随机尿UA天内变异均值较大，CV为(67±30)%，同样以尿Cr、尿量分别校正后，变异下降为(48±22)%、 (62±29)%。以尿Cr校准后，不同时段高血压患者及健康对照组蛋白排泌天内分布见表1。
2.3 相关性分析：不同时点、时段尿与24hUA的相关性及阳性预期值比较：分别将晨尿、二次晨尿、随机尿及夜间尿的ACR及UA总量与24hUA进行相关性分析，结果见表2。
表1 不同时段尿ACR排泌变化(ug/mg尿Cr，x±s)
表2 不同时段尿ACR及UA总量与24hUA的相关性及回归方程
3 讨论
UA被用于高血压、糖尿病等早期肾损害并发症的监测已日趋广泛。但UA受到饮水量、排尿量、运动情况、饮食及体位等多种因素影响，排泌变化很大，通常检测24h尿液中总白蛋白浓度用以消除变异，并以24hUA作为标准。但留取完整的24h尿液标本有很大的困难，标本会因为各种原因流失。选择有效的标本留取方式及UA校准参数(如尿Cr或尿量)以降低天间天内变异能更好的帮助临床判断。高血压病组中使用尿Cr校正后UA的天内变异明显小于尿量校正，表明使用尿Cr是更好的校正参数。实验还发现，以ACR作为观测指标，尿液白蛋白排泌呈节律性变化(表1)，8至12点及16至20点出现两个UA排泌峰值，提示在此时检查可能有助于提高检出阳性率。
随机尿、晨尿、二次晨尿、夜间尿是使用较多的标本留取方式。以上四种留取方式使用Cr校正后其天间CV均小于24hUA浓度天间CV。晨尿、二次晨尿、夜间尿、随机尿与24hUA相关性分析显示，经过尿Cr及尿量校正后，夜间尿(R2=0.959、R2=0.891)、晨尿(R2=0.931、R2=0.851)、二次晨尿(R2=0.924、R2=0.845)与24hUA的相关性均较好，都可以代替24hUA用于临床诊断高血压病早期肾损伤；三者与24hUA的相关性明显好于随机尿(R2=0.785、R2=0.711)。晨尿、二次晨尿、夜间尿相对于24h尿留取方便，都是较好的替代方式，以夜间尿最优，而对于门、急诊患者随机尿的留取方式最为便捷，无法替代。总之，在对于UA检测尚无统一指南用以规范UA的检测及报告，本研究尝试对高血压患者UA标本的留取方式及判断值进行研究，结论是对于高血压患者，晨尿、二次晨尿、夜间尿都可以替代24h尿作为较为方便的留取方式，以夜间尿最优；用尿Cr校正后可相应减少变异。
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