对公立医院法人治理结构改革的思考

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　　 【摘要】 文章从公立医院改革出发，分析在现行公立医院管理体制基础上实行公立医院建立法人治理结构的意义，思考通过完善公立医院法人治理结构，从体制和机制上保证公立医院健康有序发展。
　　 【关键词】 公立医院；法人治理结构；改革
　　
　　 公立医院法人治理结构改革是创新公立医院体制机制的关键任务之一，是维护公立医院公益性的重要制度保障。2010年2月，卫生部等部门印发了《关于公立医院改革试点的指导意见》，明确提出改革公立医院管理体制和运行机制，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，形成决策、执行和监督相互制衡的权力运行机制，强化具体经营管理职能和责任，增强公立医院的生机活力[1]。在这样的背景下，探索适合我国各类型公立医院治理结构发展的一般模式，应着力研究。
　　1 何谓法人治理结构
　　 “法人治理结构”这一提法最早诞生于企业管理之中，是经济学和法学都使用的一个概念。“公司法人治理结构”，也称“公司治理结构”，是从美国公司法中的“Corporate governance st ructure”翻译而来的，在我国学界中也被称为“组织结构”、“机关构造”或“管理体制”等[2]。法人治理结构作为现代企业制度中最重要的组织架构，是明确划分股东会（包括股东），董事会（包括董事）、监事会（包括监事）和经理层之间权力、责任和利益以及明确相互制衡关系的一整套制度安排。
　　 公立医院的法人治理?，是指为实现公立医院出资者目的，平衡所有者、经营者以及利益相关者的若干制度安排。在这若干制度中，公立医院的法人治理结构是核心，其所要解决的是所有者和经营者的委托和代理关系，是所有者和经营者的权利配置格局，是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排。
　　2 建立公立医院法人治理结构的意义
　　 在现行的公立医院管理体制上，政府存在着两个“缺位”：一是卫生行政部门和公立医院之间的权责关系不明确，卫生行政部门既代表着政府的利益，又代表着公立医院的利益，既是“裁判员”又是“运动员”，容易引发监管的缺位，造成执法不公、效率低下；二是政府“办医”职能分散在各个部门，医院的项目院长要跑多个“婆婆”，政府部门职能缺位导致公立医院运营难。这种体制导致了多年来，我国公立医院法人治理结构不够规范，所有权、决策权、经营权、监督权模糊不清，甚至混为一体。 “管办分开、政事分开”，深入探索建立权责明确、管理高效、激励科学、监管有力的公立医院法人治理结构是公立医院改革的核心内容。
　　2.1 完善法人治理结构才能提升经营绩效。规范的公立医院治理结构通常是：资产所有者拥有公立医院的所有权；股东通过股东大会选举董事会，董事会成为由股东大会授权的公立医院财产托管人，拥有重大决策及对以总经理为首的经理人员的任免权和报酬决定权；以总经理为首的经理人员受聘于董事会，作为董事会的代理人，具体负责公立医院的日常经营管理事务；监事会对公立医院财务和董事、经理进行监督，向股东大会负责。公立医院法人治理结构的功能，就是在所有者与经营者之间合理配置权力、公平分配利益，建立有效地激励、监督和制衡机制，从而提高公立医院效率，实现公立医院经营目标。
　　2.2 完善法人治理结构才能规范公立医院行为。合理的公立医院法人治理结构能够解决公立医院的体制性矛盾，实现出资者所有权与企业法人财产权的分离；有利于政企分开，形成科学地决策机制、执行机制和监督机制；有利于防范经营风险，促进公立医院规范运作。只有完善公立医院法人治理结构，才能从根本上规范公立医院的行为。医院法人治理结构的建立，使医院所有者与经营者的责任和权限更加明晰，院长个人主观决策空间减少，对院长的角色期待和管理能力都提出了新的、更高的要求。作为院长，必须适应这一新的挑战，要明确自己在医院运营和发展中的责任、义务和权限，找准自己的定位；要专心致志从事医院管理工作，保证自己的主要精力用于医院管理；要学习和钻研现代管理科学知识，在工作实践中不断提升自己的管理能力和科学决策水平；要善于同医院理事会成员以及社会各界进行沟通和协调，自觉接受医院理事会、监事会的领导和监督；要带领领导班子和全员员工一道，确保医院高效运行和健康发展，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务[3]。
　　2.3 完善法人治理结构才能实现改革突破。目前，公立医院改革进入到结构调整和制度创新的阶段。完善法人治理结构，对于推进公立医院的结构调整，具有牵引和示范作用。完善法人治理结构，有利于建立公立医院业绩考核体系；有利于积极探索公立医院监管和经营的有效形式，完善授权经营制度；有利于深化劳动人事和收入分配制度改革，为公立医院改革发展创造良好的环境。
　　3 公立医院法人治理结构设计和完善的原则
　　 设计和完善公立医院法人治理结构，应当遵循一定的原则：
　　3.1 公益性原则：公立医院不是企业，其设立的目的是从事公益性事业，因此公立医院治理结构改革中制度设计和安排应当充分考虑公立医院公益性的特征，避免公立医院公司化、股份化[4]。
　　3.2 规范化原则：公立医院法人治理结构关系到医院出资者、决策者、经营者、监督者的基本权利和义务，凡是法律有规定的，应当遵守法律的规定。
　　3.3 权责明确原则：公立医院法人治理结构的各组成部分应当有明确的分工，在这个基础上各行其职，各负其责，避免职责不清、分工不明而导致的混乱，影响各部分正常职责的行使，以致整个功能的发挥。由于现阶段公立医院存在所有者缺位问题，因此要明确所有权，实现所有权与管理权的分离。
　　3.4 协调运转原则：公立医院法人治理结构的各组成部分是密切地结合在一起运行的，只有相互协调、相互配合，才能有效率地运转，有成效地治理公立医院。
　　3.5 有效制衡原则：公立医院法人治理结构的各部分之间不仅要协调配合，而且还要有效地实现制衡，包括不同层级机构之间的制衡，不同利益主体之间的制衡。
　　4 完善公立医院法人治理结构的对策
　　 我们知道，公立医院法人治理结构是现代企业制度最重要的组织框架，所以要从根本上提升公立医院的质量和管理水平，提高公立医院的市场竞争优势，就必须依靠公立医院法人治理结构的完善，而完善公立医院的治理结构，就必须结合我国的实际情况，从目前存在的问题出发，找到切实解决问题的对策。
　　4.1 明确出资者和代理人的角色和责任 目前，公立医院出资者和医院之间的法律关系模糊不清。依据我国法律规定，公立医院为事业单位法人。从法人类别上看，其应属于公法人，即其运营经费来自于财政，其收入也归属于财政，同时，政府以其财政对公立医院的债务承担无限责任。但实际的状况是，政府财政对大部分公立医院实行的是差额补贴或定额补贴、节余留用的政策，即医院的结余不再通过收支两条线的方式上缴国库，而是由医院留用。政府加大了医院自主化改革，实现两权分离。这种状况，使得事实上公立医院处于公法人和私法人的中间形态，导致我国公立医院和政府之间的权利边界界定不清。政府往往依据自身的意愿对医院进行管理，有时则放任自流，除对医院院长进行任命外，其他事项一概由院长说了算，形成内部人控制。政府应将公立医院的资产经营权让渡给决策层，决策层在保留重大决策不变和有效行使监督的前提下，逐级让渡给医院管理者，使公立医院的规模资产聚和、资产效率提高成为可能，同时，公立医院的管理也得到了政府、决策层、管理者的有效逐级监督、激励和约束，其责、权、利真正到了位并能发挥最大效益。

　　4.2 规范和完善医院管理委员会或董事会的运作 医院管理委员会或董事会是医院法人治理结构的主体，代表政府和社会公共利益，行使医院的重大决策。董事会制度是医院法人治理结构的重要组成部分，也是欧美发达国家或地区通行的对非营利性医院进行管理的一种有效制度。非营利性医院是国家或集体投资建立的，其董事会是具有完全独立意志、代表医院产权所有人、社会利益的医院董事组成的权利机构。医院董事会具有对内治理和对外联络两大功能。董事会的董事人选来源于产权所有人、利益相关的群众和社会代表、独立董事、少数的医院经营者。董事会的董事长是法人代表，是医院最高权力者；董事是产权所有人的代表，要尽诚信勤勉义务。建立法人治理结构后，医院规划由董事会决定，院长不再决策、执行两头兼顾，院长的责任是完成目标，因为有董事会监督，院长不能懈怠，管理的责任感更增强、更专一。董事会的治理水平是整个公立医院法人治理结构水平的缩影，如果公立医院的董事会治理出现问题，轻则影响公立医院经营效益，重则将会遭受灭顶之灾。在我国，由于独立董事制度尚不完善，董事会下设专业委员会的做法也未得到普遍认可，因此，董事会如何定位、如何考核及如何对经理层进行有效的激励和约束，是完善法人治理结构的核心问题。
　　4.3 建立专业的管理层 专业化管理是管办分开后公立医院办医主体的行为准则，也是这一角色的核心所在。国务院在《关于大力推进城市公立医院改革试点的建议》中明确提出：现代医院是人才、技术、资金密集的机构，是高风险的行业，必须加强专业化、职业化、精细化管理。许多国家把公立医院集团委托给第三方专业管理机构管理。这些，对我们太多政府行政管理色彩的医院管理应该有所启迪。建立职业化管理队伍，注重吸引和培养卫生技术与管理人才，提高人员素质和经营管理水平，由院长等医院管理人员组成的执行机构在董事会的授权范围内负责医院的经营管理和人事管理。医院重大事项需由董事会民主决策，董事会对产权人负责，院长是董事会决定和选择的人选，院长对董事会负责，以监督与制衡医院内部管理和运行。
　　4.4 强化监事会的作用 监事会如果能起到真正的监督作用，对于保障医院的健康发展，规范公立医院的日常运作，将具有深远的意义。首先，要在制度上保证监事要知事。股东大会应制定和完善有关的监督制度或条例，具体规定监事会的职责、职权，及其监督的程序和规范。如，监事（长）参加董事长或总经理召集的工作会议进行旁听的制度；财务部门定期向监事会报送有关财务报表等。其次，要优化监事会的成员结构。要控制监事会成员中内部成员的数量，适当增加外部监事，使监事会更具有独立性。还要减少兼职监事，增加专职监事。另外，还要加强对监事成员的业务培训工作，力求全面提高全体监事成员的素质，使监事会成员精通公立医院业务、财务、法律，变为真正的内行，保证监事会的监督治理机能正常运转。
　　4.5 实行职工参与公立医院治理的制度 近年来，职工在公立医院治理结构中的作用日益重要。职工参与公立医院治理，既是人的经济价值的提高，也是缓和劳资冲突以提高公立医院组织效率的需要。为了充分发挥职工的主人翁意识，更应当创造条件让职工参与公立医院法人治理：
　　 首先，要发挥好职代会及工会在公立医院中的作用。公立医院职工整体利益与国家的根本利益是一致的，但在具体利益上，由于牵扯到职工自己切身利益企业内部可能产生一些矛盾，这些矛盾是正常的，也是企业必须加以解决的，因此需要有职代会、工会代表全体职工与职业领导人进行协调；其次，应大力推行董事会、监事会的职工代表制。职工董事、职工监事是职工委派自己的代表，通过股东大会进入公立医院领导机构，是职工参与企业管理和监督的重要形式，也是职工维护和保护自身合法权益的体现；最后，要建立保障职工参与制度的相关配套制度，使职工真正起到参与公立医院管理的作用。我国未来的公立医院治理结构模式应向德、日两国学习，建立工人董事会制度， 把公立医院员工放到一个重要的位置，力争实现民主管理，从而充分调动员工参与公立医院生产经营管理的积极性。
　　 通过以上各方面的措施，可以使我国公立医院的法人治理结构更加完善，并促进其管理水平的提高。当然，这些改革举措的落实，没有党委和政府的支持，是无法实现的。医院在法人治理改革探索和实践中，并非一蹴而就、一帆风顺。我们应学习西方国家公立医院治理的成功经验，吸取其惨痛教训，结合我国当前实际，探索出具有中国特色的、行之有效的公立医院运作机制。
　　
　　参考文献
　　[1] 卫生部，中央编办，国家发展改革委，财政部，人力资源社会保障部.关于公立医院改革试点的指导意见. 卫医管发〔2010〕20号,2010，（02）
　　[2] 朱伯玉.公司法人治理结构的历史演变及典型模型.山东大学学报,2001, (06)
　　[3] 曹荣桂.学习贯彻两个文件.推进公立医院改革作者.中国医院,2009，(05)
　　[4] 宋汉晓.公立医院法人治理结构改革驶入快车道.医院领导决策参考,2009，（08）

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