以腹痛为主要症状的糖尿病酮症酸中毒误诊1例分析

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　　1 病史摘要
　　 患者，男，46岁，因“上腹部持续疼痛伴恶心、呕吐5小时余”于2011年6月12日到某诊所就诊。当时接诊医生检查患者右下腹有压痛，考虑急性阑尾炎，并给予输注葡萄糖、抗炎、解痉止痛等对症治疗，但腹痛等症状无明显缓解，且精神状态逐渐变差，家属要求转我院进一步检查及治疗。入院查体：T：38．6℃，P：87次／分，R：25次／分，BP：124／74mmHg，腹平软，全腹压痛，反跳痛可疑。辅助检查：血常规：白细胞16.0×10*9／L，中性粒细胞0．89，淋巴细胞0.11。血淀粉酶：186 U／L。血糖：28．21mmol／L，血钾：4．6 mmol／L，钠：143 mmol／L，氯：97 mmol／L，二氧化碳结合力：14．4 mmol／L，尿糖(+++)，尿酮体(++)。立位腹部平片：膈下无游离气体，肠腔无液平。详细询问患者家属得知，患者有烦渴，多饮，多尿史半年余，并逐渐消瘦。入院诊断：糖尿病并酮症酸中毒。立即给予胰岛素、补液等一系列对症治疗。约3小时后患者精神状态逐渐好转，腹部疼痛明显缓解，继续对症治疗1周之后病情稳定出院。
　　2 讨论
　　 糖尿病酮症酸中毒时由于酮体刺激胃肠黏膜，可引起胃肠功能紊乱而出现腹痛等消化道症状，另外，酮症酸中毒时失水严重，导致水电解质紊乱，肌肉痉挛而致腹痛。误诊主要原因可归纳为以下几点：①未详细询问病史。②对本病认识不够，警惕性不高，只想到常见病，未想到少见病。③对腹痛缺乏系统的分析。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病较为常见的并发症，也是糖尿病较为严重的临床表现。糖尿病酮症酸中毒以往多见于1型糖尿病患者[1]，但近年来发现2型糖尿病并发糖尿病酮症酸中毒也呈逐渐上升趋势，尤其是未明确诊断，又未经有效控制的隐性糖尿病患者。若临床医生对本病认识不足，缺乏警惕，往往容易造成本为误诊。另外，临床医生对本病的诊断思路狭隘也是造成误诊的主要原因[2]。糖尿病酮症酸中毒患者早期有食欲不振或厌食、恶心呕吐、腹痛、腹胀，其机制可能与继发于细胞内失K＋及失Mg2＋引起胃肠迟缓性麻痹有关。青壮年糖尿病酮症酸中毒患者易误诊为消化系疾病，这是因为青壮年以糖尿病为主症就医比例极少，病人认为自己能吃能喝根本就没病，但青壮年糖尿病患者往往大都以并发症或伴随病为主要临床表现，若接诊医生糖尿病特点了解不够，仅满足于首发症状之诊断，未深入找寻原发病，很容易误诊。接诊医生对患者病史询问不详细也是造成误诊的原因之一[3]。造成这种情况的原因：一是患者糖尿病知识太缺乏，尤其是相当一部分患者认为能吃能喝不算病；二是医生询问病史粗疏、不详细，对病史询问缺乏技巧，只要患者回答无糖尿病既往史后便放松了对糖尿病酮症酸中毒的警惕，未及时进行血糖、尿酮体等有关检查，更有甚者还给患者静滴含糖溶液及糖皮质激素，造成病情迅速恶化。通过本例患者的总结及分析，体会到糖尿病酮症酸中毒的误诊主要是由于接诊医生诊断经验缺乏、对糖尿病酮症酸中毒认识不足、诊断思路狭隘及容易被糖尿病酮症酸中毒诱因误导等原因造成。在今后的工作中，我们对不明原因的腹痛、消瘦而尿量多的患者，如能反复详细追问患者多饮、多尿、多食的病史，在体格检查时更全面仔细并及时进行血糖、血酮、尿常规、血生化等检查，即可减少糖尿病酮症酸中毒的误诊。
　　
　　参考文献
　　[1] 胡绍文，郭瑞林.实用糖尿病学[M].北京：人民军医出版社，1998：150-161．
　　[2] 曹俊东.糖尿病酮症酸中毒急性腹痛的分析[J].现代消化及介入诊疗，2004，9(2)：92．
　　[3] 朱禧星.糖尿病酮症酸中毒[A].见：陈灏珠，主编.实用内科学[M].上册.第11版.北京：人民卫生出版社，2001.970.976

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