射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症

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　　[摘要]目的探讨射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症的手术技巧、疗效和适应证。方法对52例腰椎间盘突出症患者采用经皮穿刺射频消融髓核成形术(nucleoplasty)治疗,并对其疗效进行观察分析。结果52例患者手术全部成功，未发现有神经根损伤、穿刺口及椎间感染等并发症出现。结论射频消融髓核成形术操作简单、安全，是治疗腰椎间盘突出症的有效微创手术。
　　关键词：射频消融髓核成形术腰椎间盘突出症
　　中图分类号：R681 文献标识码： B 文章编号：1004-7484（2011）12-0006-02
　　
　　
　　射频消融髓核成形术用于治疗腰椎间盘突出症和椎间盘源性下腰痛，其作用机制是利用冷融切的低温（约40℃）汽化技术，切除部分髓核组织，并利用加温（70℃）技术使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低并使椎间盘髓核组织重塑，以达到治疗目的。我院自2008年10月～2011年8月，应用射频消融髓核成形术共治疗椎间盘突出症患者26 例32个间盘，取得了较为满意的近期临床疗效，现报道如下。
　　1临床资料
　　本组共52例，其中男18 例，女34例；年龄25～55 岁，平均42 岁。主要表现为腰痛及下肢痛，部分患者同时伴有下肢麻木和(或)感觉异常。所有患者术前均行腰椎动力位(正侧位及过伸过屈位)X线摄片、CT扫描或MRI检查。检查显示L3～4突出8例，L4～5突出38 例，L5～S1突出18例。参照文献病例的纳入标准为：①腰腿痛程度大于背痛；②影像学检查提示为突出型；③保守治疗6周以上无好转；④直腿抬高及加强试验阳性；⑤受累椎间盘高度大于邻近椎间盘高度的75％。排除标准为：①受累椎间盘高度小于邻近椎间盘高度的25％；②髓核完全破坏；③影像学检查提示为脱垂游离型；④脊柱骨折、肿瘤、感染；⑤中到重度椎管狭窄。
　　2手术方法
　　患者取俯卧位，采用1％利多卡因5ml局部浸润麻醉。在C臂X线机监视和引导下于患侧距棘突连线旁8～10cm处，将脊柱专用穿刺针与椎间隙平行并与矢状面成40°～60°穿刺，针尖置放在病变椎间盘中央。然后，将直径为0.8mm的双极射频汽化棒与Arthro Care2000组织汽化仪相连接，将汽化棒沿套管针置入椎间盘内，射频消融能量定位为2档(125Vrms)。在椎间盘内按0、2、4、6、8、10等方向缓慢来回移动汽化棒，对髓核进行汽化和凝固各2min，并用汽化棒在椎间盘内探测髓核腔内压力。当感觉空虚无弹性时，说明椎间盘内已减压充分。退出汽化棒，沿套管向椎间盘内注入庆大霉素1～2ml，拔出穿刺针，妥善包扎穿刺口。
　　术后常规应用抗生素、脱水药物2～4d，术后卧床2～3d，腰围保护下地，适当进行腰背肌功能锻炼。3个月内避免弯腰承重及剧烈运动。
　　3结果
　　在我院治疗的52例患者手术全部成功，未发现有神经根损伤、穿刺口及椎间感染等并发症出现。为评价手术效果，我们应用了视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和SF36测量表对患者术前及术后3个月的情况进行评分。VAS通过压力疼痛刺激器对患者进行测定，使患者对可量化的机械性疼痛刺激进行疼痛程度表达，从而了解患者原发疼痛的程度。SF36测量表是目前被普遍认可的生命质量测量表，从8个健康领域评估个人健康状况，最后总分在0～100分之间。评分越高，说明健康状况越好，现已被广泛应用于评估腰背痛、坐骨神经痛等患者的生命质量。将术前、术后评分输入计算机，运用SPSS10.5软件进行统计学分析。
　　术前患者VAS评分平均为7.1分，术后6个月为3.1分，两者相比较有显著差异(P＜0.01)；术前SF36评分平均为35.8分，术后6个月为51.4分，两者相比有显著性差异(P＜0.05)。
　　4讨论
　　腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因，其治疗方法包括保守治疗及开放手术，切开髓核摘除术仅适用于非手术治疗无效或突出较严重、伴有神经根症状的患者；而突出程度较轻的患者往往不选择切开手术治疗[1]。在过去的30年里，出现了各种针对腰椎间盘突出症的微创治疗方法，显著提高了腰椎间盘突出症的临床治疗效果。这些方法的原理大都是通过各种技术切除或缩小髓核，从而缓解由此引起的疼痛，包括椎间盘镜髓核切除术、经皮穿刺髓核切除术、髓核化学溶解术等[2]。
　　射频消融髓核成形术用于治疗腰椎间盘突出症和椎间盘源性下腰痛，其作用机制是利用冷融切的低温（约40℃）汽化技术，切除部分髓核组织，并利用加温（70℃）技术使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低并使椎间盘髓核组织重塑，以达到治疗目的。龙亨国等[3]报道，腰椎间盘突出症射频消融髓核成形术近期有效率超过80%，术后即时效果满意，但中期随访疗效回退较为显著；王晓宁等[11]分析原因可能腰椎负荷较大，有限消融不易维持疗效。相对于激光汽化减压，射频消融髓核成形术的减压作用相对有限，动物实验证实消融后的髓核无法观察到肉眼可见的椎间盘后缘回缩。射频消融髓核成形术同样是一种治疗腰椎间盘突出的微创方法，于2000年7月被FDA批准用于治疗腰椎间盘突出症[4]。它利用冷融切的低温(约40℃)气化技术去除部分髓核组织，完成椎间盘内髓核组织重塑，并利用加温(约70℃)技术使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低，以达到治疗目的。其特点是可去除部分病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损伤(出血、坏死等)。与经皮穿刺切吸等手术相比，该方法穿刺孔小(约1.5mm)，穿刺通道基本无渗血，创伤轻微，术后可即刻下地行走[5]。
　　我们应用射频消融髓核成形术治疗52例腰椎间盘突出症患者的32个间盘，手术全部成功，无一例出现并发症。术前及术后3个月的VAS评分及SF36评分比较显示，该方法能有效缓解腰背疼痛等症状，显著改善患者的生活质量，操作简单、创伤小，并发症出现几率低，我们认为只要适应证选择恰当，是一种治疗腰椎间盘突出症的理想方法[6]。
　　对于适应证的选择，我们参考了Shaprs等人的资料。一般认为，该方法适用于伴有腰痛及下肢疼痛的轻、中度腰椎间盘突出且椎管造影显示后方弹性结构完整的患者。若后纵韧带、纤维环结构完整，行消融后能够有效减压，取得确切良好的效果。而且，这类患者以青中年为主。禁忌证包括脱垂游离型椎间盘突出、椎管狭窄、感染、肿瘤等。
　　根据我们的经验，手术中需注意以下几点：①关于射频的能量和时间，我们经过反复验证，将射频的能量调至125Vrms，汽化和同化时间各2min，能够起到使髓核内胶原组织有效收缩同化，降低椎间盘内压的作用。能量过高、工作时间过长，恐有发生神经根损伤的危险；②穿刺时应从上、下终板间置入椎间盘，避免损伤上、下终板；③整个过程需在C臂X光机监视下操作，正式消融前宜轻踩冷凝脚踏0.5s，观察患者有无神经根刺激症状，而整个过程中也应密切注意患者有无神经根刺激症状，避免发生神经根损伤[7]。
　　我们认为，射频消融髓核成形术作为一种介于保守和切开手术之间新的治疗腰椎间盘突出症的技术，在近期缓解症状和改善生活质量上有明显作用。但鉴于我们病例数和随访时间的限制，以及缺少相应的病例对照研究，该方法的远期疗效如何，与其他治疗腰椎间盘突出症的微创方法相比孰优孰劣，仍需要进一步观察。

　　参考文献
　　[1] Singh V,Piryani C,Liao K，et al.Percutaneous disc decompression using coblation (nucleoplasty TM) in the treatment of chronic discogenic pain[J].Pain Physician,2002,5(3):250～259.
　　[2] Gerszten PC,Welch WC，McGrath PM，et al.A prospective outcomes study of patients undergoing intradiscal electrothermy(IDET)for chronic low back pain[J].Pain Physician,2002,5(4):360～364.
　　[3] 龙亨国,祝海炳,洪文跃,等.射频消融核成形术治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱骨髓杂志,2005,15:154～156.
　　[4] Chen YC,Lee SH，Chen D.Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers[J].Spine,2003,28(7):661～665.
　　[5] Chiu JC,Clifford TJ,Greenspan M,et al.Percutaneous microdecompression endoscopic cervical discectomy with laser thermodiskoplasty[J].Mt Sinai Med,2000,67(4):278～282.
　　[6] Davis TT,Delamarter RB,Sra P,et al.The IDET procedure for chronic discogenic low back pain[J].Spine,2004,29(7):752～756.
　　[7] Chen Y,Derby R,Lee SH.Percutaneous dise decompression in the management of chronic low back pain[J].Orthop Clin North Am,2004,35(1):17～23.
　　

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