议一例胆管损伤多次手术
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作者: 王晓泽
胆管损伤以及胆管重建构成了肝胆外科最令人敬佩也最令人敬畏的部分。关于这方面的经验和教训的著述不胜枚举，不但在较高级别的医学杂志书籍，而且在一般医学文献中也随处可见，这既说明了这些问题的常见，也说明了处理的复杂。随着肝胆疾病的日益增多，随着腹腔镜技术的更广泛开展，随着肝移植的开展及基层医院肝胆外科的普及。这一问题不但没有失去其现实意义，而且依然尖锐的发生着，令一些病人痛苦，今肝胆外科医生困惑。因此结合一例胆管损伤，多次手术修复病人的典型例子，试对一些胆管修复手术的基本原则进行探讨，以期启发和规范肝胆外科医生在胆管修复上的工作。
资料：患者女性，胆囊结石手术中因解剖不清损伤胆总管，为横断伤，靠近肝门，引流手术失败后改胆肠吻合（因为文献中倾向于胆肠吻合的最终效果好于胆管吻合）。但半年后患者出现胆管炎症状，发热、寒战、右上腹疼痛，使用抗生素及禁食补液2―5天后症状缓解，起初每隔3―6月发作1次，后发作略频，持续时间略长，约2年后因出现黄疸及肝功损害，请外院有丰富肝胆外科经验的专业人员再次手术。术中见原胆肠吻合口几乎闭锁，拆除胆肠吻合口，肝端肝管并无扩张，清理肝总管端疤痕组织并将左右肝管连成不到1.5cm开口，行胆肠吻合。笔者感到不安的是这次胆肠吻合口仍不够大，且使用了电刀进行肝端的止血，胆肠吻合肠内端置引流结束手术。但三月拨除肠内引流管后不久又复出现胆管炎症状，每次依然靠抗菌素及禁食补液3―5天后症状消失，恢复期间生活自理，肝功尚可。2年后由前次外院手术医生再次手术，将原吻合口拆除，切除肝板，扩大肝端开口，行胆肠吻合，且折除原肠肠吻合，使与肝端吻合之肠管延长至50―60cm（怀疑因胆肠吻合肠管太短致肠内容反流引起症状），行胆肠吻合。但术后马上出现胆漏，且量较多，后约2周后停止，带T型管出院。但不及三月，胆管炎症状出现，且较前发作更频，约10―15天发作一次。用术中胆道镜通过引流管观察见胆肠吻合口通畅，肝管端处有3处开口，其中右侧开口十分宽，亦未见另2处明显狭窄，肝功正常，怀疑有一支肝管明显狭窄，甚至闭锁以至镜下不可见。原手术医生意见是既然总的胆肠吻合口通畅，肝功不受影响，那就不考虑再次手术而是让不通或狭窄的那部分肝脏逐渐萎缩，但病人因发作频繁而转至另一家大医院，于第三次手术（术后胆漏）后近1年后经准备后进行了手术探查，术中发现“肝脏柔软，无结石，原吻合口约2cm，11点、1点及8点位置有三支胆管开口，11点、1点胆管约0.3cm及0.3cm，胆管壁偏厚约0.3cm，8点位置胆管开口明显狭窄约0.1cm，周围组织疤痕组织增生明显，厚约0.6cm，切除纤维增生组织，敞开0.3cm，清亮胆汁流出，继续寻找，于5点及6点发现两管开口，已彻底闭塞，切开后5点处胆管有较多稠脓液流出，判明为通向左外叶及尾状叶胆管，切开后形成0.4cm、0.3cm开口，6-0可吸收线将11、5、6、8点胆管整形，形成3cm大口，行胆肠吻合”。
患者该次手术后已1年半余，未再发作，并自感较前几次手术后大不一样。
分析：关于胆管损伤或其它原因需进行胆管修复以恢复胆管排出胆汁通道功能的手术是肝胆外科的基本的，也是最具挑战的技术，但由于情况复杂，因此有关这方面的论述多，但不统一，至今一些东西仍不明晰，是否可通过这例多次手术的胆管损伤修复病人，明确一些基本的东西呢？
1、无论如何，胆管的功能最主要最基本的是顺畅的排出胆汁。因此，无论何种方式，能恢复这一解剖功能并考虑到疤痕收缩后仍足够通畅是手术优先考虑的，而不是去考虑胆管吻合还是胆肠吻合那个更符合解剖设计或过多考虑返流问题及引流管放置位置及时间长短等问题。
①吻合口如果不能大于1.5cm，任何吻合技术也不能保证手术不失败，最好达2cm，尽管手术技术及手术材料（造成炎症少及卷入吻合口组织少）十分重要，但如果吻合口不够大，依然有疤痕狭窄可能，个体差异可能导致2cm下吻合规范的手术也可能因疤痕收缩影响胆汁排出。
②不要出现胆漏、感染及吻合口处下端不通畅的事件发生。
③靠近肝门甚至更向上的吻合要确保盆口内的每支开口胆管都可通肠引流胆汁，并在与肠吻合时被包括在内并且不要在与肠吻合时被缝住。
④吻合口两端组织的血供是另一个至关重要的问题，术中必须注意。
2、胆管与胆管吻合或胆管与12指肠吻合之所以引起失败的可能性大，依然是吻合口不够大，必须明确这一点而不是一味强调缝线材料和缝合技术及返流问题。缝线材料及技术在减少炎症及炎症后疤痕上有一定作用，但人体纤维化修复的本质才是导致疤痕狭窄的主因，胆管与胆管吻合时避免端端平行吻合而是使吻合面成斜面，应是值得提倡的技法，因为在平行面上进行的吻合极易形成环状狭窄，而斜面的不但扩大了吻合口，而且缩窄不在一个断面上，不易引起明显狭窄。但这在理论上如此，而实际中常常没有这样充足的断端长度可这样做。
3、在扩张的胆管上进行的胆肠吻合如不出意外，对手术的效果应该是放心的。该例患者在长达几年的吻合口反复狭窄，胆管炎发作情况下，胆管一直未发现扩张令人困惑，原因可能有。
①因为狭窄发生快（术后3个月后），患者出现胆管炎，导致吻合口上胆管炎症明显（胆管壁增厚），而不是如结石堵塞及慢性炎症对胆管壁的施压扩张过程（我们在临床时常见到一些病人在无黄疸史情况下发生胆管内有较多结石且胆管明显扩张现象），导致胆管逐渐扩张。
②每次发作都经治疗缓解，且多次及时手术也延缓了狭窄持续造成胆汁排出问题，缓解期尽管仍存在狭窄，但患者因饮食较清淡，胆汁清，因此仍能正常引流胆汁，这也是患者肝脏功能未影响太大，也未形成结石的原因。
4、通过ERCP来处理胆管与胆管吻合后的狭窄问题，在医患双方心理上，都带来安慰，或许这也是主张尽量进行胆管对胆管吻合解剖复位的理由。但放置支架还存在材料上的难题，而更主要的可能是在吻合口未发现明显狭窄时患者并无症状，而出现明显狭窄时无论扩张还是扩张后放置支架都很难达到预期的效果。是否如同尿道狭窄的处理，依然相当一部分病人难达好的结果。
当然，介入技术前景广阔，前景不可限量，只是目前还不能依赖它在解决胆管吻口狭窄上有大的作为。
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