碳酸锂致尿崩症一例
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【摘 要】 碳酸锂是一种抗躁狂症药，近年被应用于白细胞减少症、再生障碍性贫血、甲状腺功能亢进症等疾病的治疗。长时间碳酸锂治疗可影响肾脏功能已引起临床重视。碳酸锂中毒致肾性尿崩症尚少，我们收治1例报告如下。
【关键词】 碳酸锂;抗躁狂症药;中毒;尿崩症;双相情感障碍
【中图分类号】R365【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）12-072-02
病例
患者查X，男，54岁，因“反复情感高涨与情绪低落交替发作31年，复发3月”入院，诊断“双相情感障碍 目前为伴有精神病性症状的躁狂发作”。既往史：幼时曾患“脑膜炎”，无后遗症。既往躯体情况良好。家族史：患者父亲患双相情感障碍。入院辅助检查：小便常规示尿比重1.001，为低比重尿，肝功、肾功均在正常范围，尿素3.6mmol/L，肌酐97.6umol/L，空腹血糖4.44mmol/L，均在正常范围。泌尿系B超示双肾尿盐沉积。因患者长期院外服用氯氮平片及碳酸锂片、丙戊酸钠片，故入院后继续予以氯氮平片100mg 早，125mg qn及碳酸锂片0.5g bid，丙戊酸钠片0.4g bid治疗。入院后，观察患者呈不协调性精神运动性兴奋状态，喜欢夜间起床玩水，将所有水龙头都打开不关，任水流走，时常打7至8瓶（500ml的矿泉水瓶）水放于床上，患者不给予解释，考虑患者行为紊乱，将药物加量，有时因患者严重影响医疗秩序而给予患者保护性约束。后患者出现谵妄，定向力不准，言语行为紊乱，无法交流，一周内体重下降10kg，口腔及嘴唇干燥，脱水征象明显。查血锂浓度1.35mmol/L，出现电解质紊乱，低钾及高钠高氯血症，钾离子3.2mmol/L，钠离子158mmol/L，氯离子125mmol/L，小便常规示尿比重為1.005（为正常高限），肾功示肌酐150.6umol/L（正常上限115umol/L），行头部MRI示轻度脑萎缩。家属来院补充病史，诉患者近十年来饮水量多，每天晚上会饮1.5L的雪碧瓶子4至5瓶水，因患者每天如此，家属以为这是患者的习惯，遂入院提供病史时未向医生提供。考虑为患者长期服用碳酸锂出现尿崩症，停碳酸锂，给予补液等对症支持治疗，维持水电解质平衡，约一周后患者饮水量开始逐渐减少，脱水征象逐渐减轻，水电解质恢复到正常范围。半月后患者饮水量恢复到正常水平，每天约1500ml，口腔及嘴唇湿润，无脱水征象，肾功恢复正常。给予丙戊酸钠片0.4g早中，0.6g qn及利培酮片（维思通）5mg/d、富马酸喹硫平片0.5g qn治疗，服药1年后患者未出现烦渴、多饮，精神症状控制尚可。
讨论
一、该例患者目前主要表现为不协调的精神运动性兴奋状态，但病史31年，病史中提供有情感高涨及低落的交替发作，且现在有观点指出精神分裂症与双相情感障碍为同一谱系[1]，故该患者仍沿用双相情感障碍的诊断。
二、碳酸锂是治疗双相情感障碍的情绪稳定剂[2]，对双相障碍患者抑郁发作和躁狂发作的急性期治疗和维持治疗均有效。在非中毒的情况下，锂盐对肾脏的影响在停药之后多逆转[3]。但是，锂抑制神经垂体加压素，可损害肾脏的浓缩功能，产生肾性尿崩症。肾性尿崩症可产生严重的并发症，包括脱水、锂中毒和电解质失衡等，在停用锂盐后，明显的多尿症状通常自行缓解，但也可以持续数月。对于本例病人，在长达十年服用碳酸锂期间，均存在烦渴、多饮、多尿（血糖正常，排除糖尿病）现象，严重影响患者的社会功能。入院后，患者每日饮水量大，解释不清，医务人员误以为患者是在玩水，时常阻止患者，患者饮水量急剧减少，出现脱水征象及水电解质紊乱，出现低钾高钠高氯血症[4]。且患者肾功能受损考虑为肾前性失水所致。经补液后肾功能逐步恢复正常。
三、碳酸锂引起多饮多尿的现象较多，但出现尿崩症的患者较少。一旦出现需及时发现并给予相关处理，否则对患者的社会功能影响极大。那么，在临床上，对同是多饮多尿的患者，我们怎么来区别碳酸锂引起的是正常范围的药物副反应还是尿崩症呢？主要有以下几个方面可供我们临床观察时参考：1、尿量：超过2500ml/d称为多尿，而尿崩症患者尿量多可达4～20L/d。2、查小便常规，看尿比重以及尿渗透压，尿崩症的患者尿比重及尿渗透压降低，小便常规在临床上简单易得，一旦发现尿比重及尿渗透压降低，应引起重视[5]。3、血浆AVP测定：肾性尿崩症患者的血浆AVP水平升高或正常;精神性烦渴患者则在正常范围内或降低。4、禁水-加压素试验可明确[6]。
四、该患者在长达十年服用碳酸锂期间，大量饮水严重影响了其社会功能。但对于此类难治性情感障碍，既往碳酸锂治疗效果可，现换用其他情感稳定剂后效果欠佳。现患者已无多饮多尿症状，是否可以小剂量继续使用碳酸锂，以及碳酸锂潜在的药物副反应，仍有待探讨。
参考文献
[1] 查富树，吴明飞，王惜时，情感性障碍遗传效应的研究报告[J].临床精神医学杂志，1993，0（1）：15-17.
[2] 粟幼嵩，陈俊，李则挚，王勇，黄佳，方贻儒，王祖承，碳酸锂联合阿立哌唑治疗双相障碍抑郁发作的疗效和安全性[J].上海交通大学学报：医学版，2011（11）：1536-1539.
[3] 江开达，精神病学，288.
[4] 郭筱华，赵忠新，以意识障碍为表现的低钠血症2例[J].临床荟萃，2007，22（3）：216-216.
[5] 辛岗 ，王芳 ，王梅 ，焦莉莉 ，徐国宾 ，王海燕 ，点时间尿蛋白与尿肌酐比值检测的临床应用评价[J].中华肾脏病杂志，2005，21（5）：247-250.
[6] 钟伟强 ，余学清 ，杨永铭 ，刘冠贤 ，原发性肾病综合征并肾性尿崩症的临床探讨[J].实用医学杂志，2004，20（3）：287-288.
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