30例不同类型胰腺损伤处理体会
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作者: 王明德 陈伟
【中图分类号】R657.5 【文献标识码】B【文章编号】1003-8183-（2011)09-0013-02
【摘要】目的：本文报告胰腺不同类型损伤30例手术处理的经验。指出：①凡是上腹部钝性撞击伤，不论作用力来自何方，均应怀疑胰腺损伤的可能。②对疑有胰腺损伤伤员的腹部症状及体征应作动态观察。③血清淀粉酶升高并不与胰腺损伤的程度呈正比，也不具有特异性。强调诊断的关键是在剖腹探查时，重要的第一步是查清有无胰腺损伤，第二步是选择正确的治疗方法。
【关键词】胰腺损伤；胰瘘
30 Cases of Pancreatic Injury in Hhandling Different types of eXperience
Wang Mingte， Chen Wei
【Abstract】This paper reports 30 cases of pancreatic injury in different types of surgical treatment experience. That： ① all upper abdominal blunt trauma， no matter where it comes from force， the possibility of pancreatic injury should be suspected. ② suspected pancreatic injury on the injured abdominal symptoms and signs should be dynamic observation. ③ elevated serum amylase and pancreatic injury is not proportional to the degree， nor specific. The key is to emphasize diagnostic laparotomy， an important first step is to identify whether the pancreatic injury， the second step is to select the correct treatment.
【Key words】 Pancreas injury； Pancreatic fistula
胰腺损伤治疗的难度大，并发症多，病死率高达20%[1]。我科自1990年10月至2009年12月共收治不同类型胰腺损伤30例，均经手术治愈，现报告如下。
1临床资料
本组30例中，闭合伤24例(80.0%)，开放伤6例(20.0%)。男23例，女7例。年龄最大65岁，最小8岁。损伤原因：锐器刺伤6例(20.0%)，撞击伤19例(63.0%)，拳击和踢伤3例(10.0%)，医源性损伤2例(6.7%)。损伤程度：单纯挫伤5例(16.7%)，挫裂伤5例(16.7%)，横断伤10例(33.3%)，部分断裂伤2例(6.7%)，胰头十二指肠伤8例(26.6%)。损伤部位、合并伤及治疗方法见表1。30例中24例为多发伤，23例合并有创伤失血性休克。全组均经手术治疗，并发胰瘘3例，经住院15～50d平均28d治疗全部治愈。
2讨论
2.1 胰腺损伤的诊断：胰腺穿透伤根据伤口位置一般诊断较易，但闭合性胰腺损伤的诊断则十分困难。因胰腺位于腹膜后，当创伤后胰液分泌受到抑制或胰酶尚未被激活时，早期体征常不明显。或当损伤范围较小，位置较隐蔽，再加上合并其它脏器损伤的掩盖，术前能获得诊断者不足半数，手术探查时亦易忽略。总结本组处理体会：
①凡是有上腹部、中上腹部钝性撞击伤，不论作用力来自何方，尤其是前后夹挤伤，应怀疑有胰腺损伤的可能。②对疑有胰腺损伤伤员腹部症状及体征应作动态观察。胰腺位于腹膜后，位置深在，损伤后早期缺乏典型体征，本组26例的共同症状是伤后持续性腹痛。胰头部损伤腹痛比较局限，常固定在右上腹部。虽然压痛比较深在，但一般都有明显的反跳痛，伴有不同程度的肌紧张。动态观察上腹部局部腹膜刺激征渐趋明显且比较固定，明显腹胀，呈进行性加重。对高度怀疑有胰腺损伤，而又没有充分的佐证排除时，宁可早期剖腹探查。③血清淀粉酶升高并不与胰腺损伤的程度成正比，也不具特异性。本组测定血清淀粉酶18例，升高者仅10例，8例正常者均经手术证实为胰腺挫裂伤及横断伤。推测原因可能系受伤距测定时间较短，胰腺分泌暂时受到抑制和胰腺创伤严重的结果。因此绝对不能因为血清淀粉酶不升高，而否定胰腺损伤的可能。有人提出疑有胰腺创伤时，收集2h尿液测定尿淀粉酶比测定血清淀粉酶可靠[2]。也可行腹腔穿刺或灌洗作淀粉酶测定以帮助诊断。④胰腺损伤缺乏典型的特异性体征，诊断的关键是在剖腹探查时，查清有无胰腺损伤。根据本组的经验，严重的胰腺挫裂伤或断裂伤，开腹后即可见有广泛的血肿，小网膜囊内积血。轻度的胰腺挫伤包膜通常完整，可无血肿，仅局部水肿，胰腺周围有淤斑及不同程度的出血。文献报道[3]，任何部位的小网膜囊，腹后壁血肿，尤其是肠系膜根部的血肿，均应细致探查胰腺。我们同意这一主张，对胰腺包膜下的血肿，必须切开胰腺包膜，清除血肿，显露胰腺仔细探查。即使是小的血肿亦不能忽视，往往损伤的胰腺组织即在血肿之下，本组有3例在清除胰腺血肿后证实为胰腺横断伤。尚须注意大网膜、肠系膜上有无脂肪坏死灶或合并十二指肠破裂后腹膜后有无捻发音。对胰头部的血肿，应作kocher切口探查胰头背面有无损伤。本组有8例是在游离十二指肠降部后，才发现胰头部创伤的。切忌术中只满足于发现一处脏器损伤而遗漏胰腺损伤。一旦查明有胰腺损伤时，必须进一步确定有无主胰管损伤。鉴于胰腺挫伤与胰管损伤的治疗方法不同，凡有：①胰腺完全断裂或断裂大于胰腺直径的1/2以上，②胰腺中心贯通伤，③胰腺导管可见的损伤，④胰腺严重的挤压碎裂伤时，均应按胰腺断裂伤处理。
2.2 不同类型损伤的处理
2.2.1 胰腺挫伤：胰腺挫伤可分为包膜完整与包膜破裂两种。包膜破裂的挫伤，可用细丝线尽量缝合包膜，结扎出血后在小网膜腔置双套管引流，可避免日后形成“胰腺假性囊肿”。对包膜完整的胰腺挫伤，亦应在小网膜腔置血浆管或双套管引流。因胰腺背侧小的包膜破裂即使经过细致的探查也可遗漏。本组5例单纯挫伤均经引流治愈。
2.2.2 胰腺挫裂伤：对胰腺挫裂伤，凡未累及主胰管者，仅需将挫裂伤部位用细丝线修补后，在修补处及小网膜囊置血浆管或双套管引流即可。
2.2.3 胰腺断裂伤：对不全断裂伤，可行缝补后在修补处置双套管引流。术后虽有可能发生胰瘘，但只要保持引流通畅，这种瘘一般在2～4wk内可以自行闭合。本组1例胰体部不全断裂伤，伤后3d入院，手术见断裂处组织炎性水肿严重，仅将断裂处缝合后置双套管引流。术后第3d出现胰瘘，24h瘘引流量500～700ml。经双套管持续负压吸引，4wk瘘口自行闭合。胰尾断裂伤常合并有脾破裂。如能将脾血管从胰尾上分出，最好作保留脾脏的胰尾切除。对不能保留脾脏者，行胰尾、脾切除。如果胰颈、体之断裂伤在肠系膜上血管左侧，我们主张行远端胰切除、近端胰缝合。这样不仅手术简单，亦可避免由转流手术带来的胰瘘和出血等并发症。本组有3例在肠系膜上血管左缘将远端胰腺切除，术后加用深静脉高价营养，每日输入葡萄糖500g，测定血糖均在正常范围，并无胰腺功能不全现象。实践证明，切除80～90%的胰腺是安全的。胰腺的完全离断伤在肠系膜上血管右侧或正在肠系膜上血管处者，为了保留较多的胰腺组织，可以在技术条件及伤员情况允许时作一些较为复杂的改道手术。如远端胰腺空肠Y式吻合术加近端胰腺缝合术，或是近远两断端分别与空肠端侧吻合术。本组1例为肠系膜上血管处横断伤，作了远端胰腺空肠Roux-Y吻合加近端胰腺缝合术，术后恢复顺利。
2.2.4 胰头碎裂伤合并十二指肠破裂： 此为胰腺损伤中最严重的一种类型，处理上十分棘手，临床常采用胰十二指肠切除或十二指肠憩室化手术处理。我们认为胰十二指肠切除术创伤大，伤情严重者常不能承受，且术后并发症多。除非胰头严重毁损不能控制的大出血或十二指肠严重的挫裂伤，破裂口已波及乏特壶腹而难以修复者外，一般选择切开胃窦部用肠线暂时缝闭幽门的“改良十二指肠憩室化”手术为好。这种手术在基层医院做得到。本组有3例胰头部碎裂伤合并十二指肠破裂，采用胰头部修补加十二指肠憩室化治疗痊愈出院。胰腺损伤手术后的早期并发症是胰瘘和出血，发生率约8%～20%[3]。多发生在术后2wk左右，尤以单纯引流或采用胰腺空肠吻合术者为多。根据本组治疗经验，凡是胰腺损伤，无论采用何种术式处理，均应注意：①一律采用不吸收的细丝线缝合胰腺，因肠线易被胰酶溶解。缝合端的主胰管最好单独结扎。对于管径细，术中又不易找到者，采用套环褥式缝合为好，可以避免遗漏主、副胰管造成术后胰瘘。在胰腺断端上下缘用丝线贯穿缝扎2针，止血较为可靠。②一定要充分引流，尤其是于小网膜腔，肝下间隙放置软质胶管或双套管引流，术后负压吸引。保持胰断面处有一个干燥的环境。对于断面在肠系膜上血管附近者一定要放置大网膜衬垫后再置引流。术后拔管时间不应少于5～7d。当无液体流出时，逐步退出引流管，决不可一次拔除。③术后常规应用抑制胰液分泌的药物可以有效地防止胰瘘。我们采用654～2 10mg肌肉注射，Q8h，盐酸奥曲肽0.1mg皮下注射，Q8h，用7～14d。禁食时间亦稍延长。④对并发胰瘘者，尽量采用保守治疗。
参考文献
[1]夏穗生. 腹外科急症诊断与治疗[M]..西安：世界图书出版西安公司，2003.125～126
[2]刘锡爱. 腹部闭合性损伤行腹腔穿刺分析方法的改进.中国实用外科杂志.1995， 7：448
[3]吴金术. 吴金术肝、胆、胰外科.长沙： 中南大学出版社， 2003.508～513
作者单位：413100湖南省沅江市人民医院
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