浅谈常用抗凝药物的合理应用原则

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　　【中图分类号】R96【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)11 - 26 - 01
　　【关键词】抗凝药物;合理应用
　　
　　在临床使用抗凝药物时,如果用量不足会导致血栓栓塞复发加重,如果过量则会导致出血。因此,正确合理使用该类药物具有重要意义。为了避免该药物不良反应的发生,笔者就常用抗凝药物的合理应用原则探讨如下。
　　1 肝素
　　1.1 普通肝素(UFH)应用UFH时应注意是否存在抗凝禁忌证,剂量宜个体化,以使活化部分凝血活酶时间(APPT)延长至正常对照值的1.5～2.5倍为宜。UFH的主要副反应是出血,多由过量所致,轻者皮肤黏膜出血,重者可致胃肠道甚至颅内出血。一旦发生出血,应立即停用UFH,同时给予拮抗剂鱼精蛋白中和,剂量同末次UFH用量。急性肝素过敏反应见于应用UFH 5～10min内,患者突发寒颤、发热、心悸、恶心、血压下降,也可出现哮喘、荨麻疹和呼吸窘迫,宜立即停用 UFH,并予抗过敏治疗。
　　1.2 低分子量肝素(LMWH)应用LMWH时应注意有无抗凝禁忌证,妊娠期妇女宜慎用。由于不同厂家生产的低分子肝素使用不同的单位系统,而且有不同的规格,故使用前宜仔细阅读说明书。LMWH的主要副反应有出血、注射部位淤点淤斑、血小板减少等,一般不需特殊处理,LMWH减量即可,严重者可用拮抗剂鱼精蛋白中和。
　　2 抗血小板药
　　抗血小板药物主要包括抑制血栓素(TXA2)途径的阿司匹林、二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂和糖蛋白II b/Ⅲa受体拮抗剂[1]。阿司匹林常见的副反应是胃肠道反应,偶尔可有皮肤黏膜出血和过敏反应。对于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者,可改为氯吡格雷。抗血小板药一般用于冠心病、PCI、冠状动脉搭桥术后、房颤及瓣膜置换术后不宜应用华法林、缺血性脑卒中、血管炎、高血压、周围动脉病等。应用时,宜注意避免与华法林、非甾体抗炎药合用,活动性胃肠出血、严重肝功能障碍、孕妇、哺乳期妇女禁用,肾功能不全者减量。
　　3 维生素K拮抗剂
　　目前,临床上最常用的是华法林(warfarin)。口服华法林后,可使血液呈一过性高凝状态,故开始不可单独使用华法林,也不推荐使用初始冲击量。华法林口服后很快自肠道吸收,半衰期 35～45h,用药后20～30h显效,5d后达最大抗凝效果。停药后抗凝作用可持续4～5d。该药可通过胎盘产生致畸作用,孕妇不宜。经验表明,多数患者华法林的合适用量为2～5ms/d。对70岁以上的高龄患者,尤其是易出血的高龄患者,为减少脑出血的发生,宜采用低强度抗凝,将INR调为1.5～2.5甚至1.5～2.0即可,应用疗程视基础疾病而定。临床上有些药物可影响华法林的抗凝作用。具有增强华法林抗凝作用的有广谱抗生素(如某些头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类等)、氟康唑、阿司匹林、非甾体抗炎药、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、异烟肼、甲硝唑、双氢克尿塞等。具有抑制华法林抗凝作用的有巴比妥类、利福平、维生素 K、糖皮质激素、安体舒通等。应用华法林期间,应尽量避免和这些药物合用,必须合用时宜适当调整华法林用量。另外,还应尽量避免外伤、血管穿刺、拔牙、手术等;必须拔牙、手术时,最好先停药1周。华法林最常见的副反应是出血,如皮肤、鼻、牙龈、胃肠道出血等,重者可有脑出血。一般INR为2～3很少有临床重要出血。INR稍高而无出血,华法林可减量或继续观察。如有明显皮肤黏膜出血,应暂停华法林。对严重出血者宜立即停用华法林,同时还应酌情给予维生素K、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等。
　　【参考文献】
　　[1] 郭丹杰.抗血小板抗凝药物的安全性及合理应用.中国临床医生杂志,2007,35(9):10-11.

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