医嘱查对制度在执行中存在的问题与对策
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作者: 李春蓉
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0638-02
数案例警示，大部分医疗、护理不良事件，都是由于未有效执行查对制度而造成的，如：西安交大输错血事件、宁强新生儿误注射杜冷丁100mg后夭折事件、彭州护士误将酒精当液体输事件、湖北通城中医院荒唐手术---右腿骨折左腿动刀事件等，这些血淋淋的事件，无时无刻不在警示着每一位护理人员：有效执行查对制度，是杜绝医疗、护理不良事件的关键！尽管如此，一些护理人员在工作中仍然无视查对制度在医疗质量控制中的终端性效力，总是经验办事，导致重重安全隐患。现就医嘱查对制度在执行中带共性的问题，与同仁们探讨如下。
1 存在的问题：
1.1 医生开具处方后，未与医嘱进行查对就直接划价。科室大处方制度执行不力，医生每天早晨忙于处置病员、开处方，病员急于等着输液，总务护士急于等处方划价取药，因此，处方开具后，未与医嘱进行查对就忙于划价，划价后电脑所显示内容未与处方进行认真核对就忙于取药，就造成了所取药物与医嘱、与电脑所显示内容不相符。
1.2 医生开具医嘱、处方字迹潦草，难以辨认药名、剂量，凭经验猜测执行。
1.3 护士处置、转抄医嘱后，未及时查对。专业（或管床）护士转抄医嘱后，未进行双人核对就执行。
1.4 输液贴转抄后未有效查对。摆药护士按照医嘱书写输液贴，书写毕后未将输液贴内容与医嘱认真核对就执行。
1.5 输液贴与药物未认真核对。配药时，配药护士注意力不集中，或讲与工作无关的话，或边配药边交涉其它工作，或习惯性经验办事，未认真将输液贴内容与药物核对就配置，有可能导致药物与医嘱不相符，或药物质量把关不严，或药物剂量计算有误等隐患。
1.6 执行医嘱后签名不及时（或不规范）。或由于工作忙、或由于其它事件干扰、或由于执行者安全意识淡漠等原因 ，医嘱执行后未及时签字，或签字潦草难以辨认。
1.7 加药时未按要求带执行单。加药时，不带医嘱单，而且有时输液贴书写又不规范，药物未写全，导致查对环节脱节。
1.8 每班医嘱查对流于形式，查对后签名不规范。部分护士对每班医嘱的查对重点不在医嘱执行情况（用法、药物剂量等）的查对上，而是执行者是否签名，或查对后由别人代签名，失去应有的法律效力。
2 原因分析
2.1 工作责任心欠缺。这主要表现在进入临床护理工作较长的护理人员身上，她们对查对制度的重要性有一定的了解，也有一定的临床工作经验，往往喜欢凭经验、主观臆断办事，总认为自己这么多年、或一直这么做都没有什么事发生，参杂着侥幸心理，缺乏主动查对意识。
2.2 工作能力欠缺。这主要表现在刚进入临床工作的低年资护士身上。一方面，她们对核心制度内涵的领悟不深，对其重要性认识不够；另一方面，她们理论与实践相结合的能力不足，不懂得该怎样有效执行护理核心制度。
2.3 医护之间缺乏有效配合。医生工作的随意性、计划性差等原因，导致护理工作人为的忙乱，不利于查对制度的有效执行。
2.4 安全意识薄弱。护理工作的瞬间性、连续性、应急性、终端性、被动型及机械性决定了护理查对制度对防范医疗、护理差错的重要性意义。护理人员忽视护理工作这一特殊性，法律意思淡漠，有章不循，随意简化程序，导致防范差错的最末端环节失控。
3 对策
3.1 全员强化安全教育。广大人民的法律意识不断增强，在医护履行的诊疗、护理活动中，难以容下任何不安全因素，即便是未给病员造成任何不良后果的缺陷，病员也会寻求法律手段维护自己的权益，一旦发生纠纷，均会给医患双方的身心带来极大的创伤。因此，护士只有增强安全意识，掌握相关法律法规，转变服务理念，变被动为主动，严格遵守操作规程，有效落实查对制度，才能有效保护医患的利益。
3.2 严格带教管理。新进入临床护理人员或实习护生，她们对生活、对工作充满热情，但由于她们涉世不深、多方面知识的缺乏，导致她们刚进入临床显得无助与茫然，科室对带教工作的管理、带教老师履职与否，直接关系到她们今后的发展。因此，带教工作中，使之树立正确的人生观、严谨的工作态度及工作作风，将影响着她们今后的生活与工作。临床带教工作中，指定品行兼优、工作责任心强的老师任带教老师，落实好一对一的带教计划，督导其严格遵守操作规程，用心领悟护理核心制度的实质，促进理论与实践相结合能力的提高。
3.3 医护有效配合。人性化管理，优化工作流程，推行电子病历，医护分工明确，营造团队协作精神，规避因管理因素导致不利查对制度的执行。如：在电子病历未完全实施的条件下，每位医生在病员病情允许的情况下，合理开具长期医嘱及处方，一方面避免了人为的忙乱，另一方面有计划的工作秩序为更有效的落实医嘱查对制度赢得了时间。
3.4 严格执行护理查对制度。结合我院临床实际工作特点，推行医嘱查对制度的有效落实。如总务护士与专业护士认真核对处方与医嘱后才划价，划价后电脑桌面内容与处方核对无误后才保存；医嘱转抄后、规范书写输液贴后、药物摆好后经两人核对无误后再执行；输液、加药时，带上医嘱执行单，核对无误后签字执行等。
3.5 严格考核制度。针对查对制度存在不足情况、指出后改进情况等，每月与绩效工资紧密挂钩，促使主动落实护理查对制度的能动性。
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