日本介护保险制度及对我国的启示
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摘 要：日本自20世纪70年代进入老龄化社会以来，就在不断探寻养老模式，并提出了介护保险制度，有效缓解了财政压力，解决了照顾老年人的难题，促进了就业及相关产业的发展。日本的介护保险制度一方面在减轻家庭负担、提高老年人生活质量、降低政府财政压力等方面取得了良好的效果，另一方面对促进就业、拉动介护相关产业发展等方面也起到了积极的推动作用。日本的成功经验对于我国这样一个已步入老龄化的人口大国是有一定借鉴意义的。
关键词：日本;介护保险制度;老龄化
中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1673-2596（2019）07-0065-04
一、介护制度产生的背景
日本自20世纪70年代进入老龄社会以来，人口老龄化增长迅速。2010年日本65岁以上人口占总人口的17.3%，到了2016年这一比例发展为27.3%，预计2025年将超过30%。为了应对人口老龄化所带来的健康、安全等方面的问题，日本政府出台了一系列政策。如1963年颁布的《老人福祉法》，规定设立养老院并免费收容低收入老人;1973年实施老年人免费医疗政策;1982年废止免费医疗政策，颁布的《老年人保健法》规定了老年人就医的自付比例，要求医院提供医疗与护理的一体化服务，费用由医疗保险承担;1989年颁布的《高龄者保险福祉推进10年计划（黄金计划）》，提出进一步完善养老基础设施建设，推动居家型养老服务业发展。这些政策对稳定社会、改善老年人生存环境起到了积极的作用，但客观上加大了政府的公共开支。特别是实施老年人免费医疗以来，住院老人激增。在经济高速发展时期，财政尚可满足医保需求，但是自90年代经济泡沫破灭以来，日本经济由高增长转变为低增长、负增长，在经济持续低迷的背景下，日本医疗保障财源出现“空心化”。在此背景下，20世纪90年代后期日本对医疗保障制度进行了结构性改革，介护保险制度就是在这样的背景下应运而生的。
二、介护保险制度的主要内容
“介护”一词最早出现在日本1963年制定的《老年人福祉法》中，“介护”有看护、照顾的意思，是指以照顾日常生活起居为主、为独立生活存在困难的人提供相应的帮助。介护和护理本是同根同源的两个词，但是随着医疗事业的发展，二者逐渐有了区分，护理更加趋向于遵循医嘱进行专业的医疗处置，介护更加趋向于对病弱且身体机能有障碍的老人进行长期的、日常生活上的关心和照顾。介护更加注重发挥老年人现有的生活能力，不包办代替，激发其生活意愿。自20世纪70年代实施老年人免费医疗政策以来，引发了“社会性住院”①现象，老年人因顾及出院后无人照料而长期占用医院床位，高额的住院费用增加了政府的财政压力。为了应对这一新的社会问题，日本政府于1982年出臺了《老人保健法》，将介护服务从医疗服务中剥离出来，并设立介护疗养型医疗机构。1997年正式出台了《介护保险制度》。作为一种强制保险制度，介护保险与年金保险、医疗保险、雇佣保险和劳动保险共同构成了日本的社会保险制度。
（一）被保险者与保险者
制度规定年满40岁以上的人必须加入该保险。被保险者根据年龄分成两类：65岁以上（第一类被保险者）和40—64岁（第二类被保险者）。第一类被保险人发生任何需要介护的情况均予以保险给付，第二类被保险人必须患有规定的和老龄化相关的疾病并需要照护时才予以保险给付。
保险者由各市、区、町、村政府担任，主要负责征收保费、受理保险申请、确定介护服务的类型等。中央政府和各都道府县政府的主要功能是协助市区町村政府发挥其职能，并给予财政方面的支持。
（二）介护保险财源构成
介护保险财源由3部分构成，其中10%由使用者负担，剩余的90%由税收和缴纳的保险费各负担一半。税收部分由中央政府、都道府县政府、市区町村政府分别负担25%、12.5%、12.5%。2005年日本政府对介护制度进行调整后，中央政府承担的部分分成20%和5%两部分，5%是调整交付金，用于实现人口老龄化程度较重地区与老龄化程度较轻地区之间费用的负担平衡，以及贫困地区和富裕地区之间的地方政府财政负担的平衡。剩余部分来自保费收入，其中，第一类被保险者负担17%，第二类被保险者负担33%（2000年4月—2003年3月），该负担比例每3年调整一次，随着人口老龄化的推进，第二类被保险人的比重逐步下降，因此第二类被保险人负担的比例也在逐步减少，2015年4月—2018年4月该比例调整为第一类被保险人负担22%，第二类被保险人负担28%。
（三）介护保险制度的修订
日本的介护保险制度并非一蹴而就，是在应对不断出现的社会问题的基础上反复修订而成的。自2000年颁布实施后，截至2018年底，共经历了5次修订，平均每3年修订一次。2005年介护保险制度第一次修订，增设预防性介护服务，并对入住介护机构的低收入老人给予适当补贴;2008年第二次修订，提高介护从业人员待遇，重新制定介护等级评定标准;2011年第三次修订，增设24小时介护服务，推进社区介护服务，构建小规模复合型服务机构;2014年第四次修订，减少第一类被保险人中低收入人群的保费缴纳金额，并将高收入人群的自付比例由10%提高至20%;2017年第五次修订，进一步推动社区介护服务机构的发展，将高收入人群的自付比例提高至30%，将被保险人自付金额上线由每月37200日元调整至44400日元。结合日本相关养老政策的变迁及这几次修订的内容不难看出，养老模式的总体趋势是20世纪90年代之前主要以扩充福利为主，在此之后特别是进入21世纪以来则呈现缩减福利的特点。此外，在保费缴纳和给付的过程中，充分考虑被保险人收入情况、各地区贫富差异情况以及老龄人口比重情况，在分配中注重制度的公平性。
三、介护保险制度的评价
（一）独立险种的设立 目前全世界大多数国家都建立起了养老保险制度、医疗保险制度，但是这些制度更倾向于在生活上给予老年人经济帮助或在生病住院时缓解经济压力，面对老龄化和失能化时代的到来，对于介护保险是否应剥离出来成为独立险种一直存在争议。
从日本医疗保险制度发展的过程来看，医疗费用的激增、财政危机、“社会性住院”等问题使得介护保险发展为独立险种成为一种必然。其次，从服务对象来看，医疗保险和介护保险也存在本质的区别。前者针对的是受疾病困扰的患者，对其在就医过程中产生的费用予以给付，后者针对的是失能、半失能人员，对其享受介护服务所发生的费用予以给付。
（二）民营资本准入，促进配套设施建设
日本的社会保障制度孕育于20世纪60—70年代，凭借经济的高速发展，日本构建起福利国家模式，介护服务起初作为医疗服务的一部分，被定位为社会福利事业，由政府福利机构提供服务。这一方面增加了财政困难，另一反面也引发了滥用介护服务的现象。为此，政府放宽了准入制度，引入市场机制，鼓励民间资本和人力参与介护领域，构建起包括营利机构、非营利机构在内的多元经营格局。日本政府的此举在一定程度上缓解了财政压力，同时也丰富了介护服务的内容和类型。
（三）介护保险制度财源的可持续性
介护保险制度自2000年实施以来已经经过了18年，在保障老年人生活质量、减轻家庭负担等方面起到了积极的作用，但是在人口老龄化加速发展的背景下，保险费从实施之初的人均每月2911日元上涨到2017年人均每月5514日元，预计2020年该费用将达到每月6771日元，2025年将达到每月8165日元。保险费给付总额也由2000年的3.6兆日元上升至2017年的10.4兆日元，增长了近2倍。伴随着介护费用的增大，合理安排保险费给付以及平衡各负担主体的缴纳比例成为介护保险制度可持续发展的重要课题。近年来，日本政府也在对给付对象的重新认定、个人负担额度的提高、提高消费税等方面进行尝试。首先，从被保险者承担的费用比例来看，在最初制定的介护保险制度中规定使用介护服务时，无论收入多少，自费比例均为10%。在2014年和2017年的修订中重新规定收入达到一定标准后被保险者自费比例为20%-30%。其次，在保险费给付方面，日本政府在探讨引入不动产，若被保险者生前获得的给付金额超过一定的数额时，超过部分可在其死亡后从其子女继承房产时缴纳的继承税中收取。
（四）介护服务人才的可持续性
介护服务是一项劳动密集型产业，对医疗师、保健师、治疗师、护理师等专业人才的需求量极大。随着介护服务业的兴起，介护服务从业人员数量也由制度实施之初的54.9万人增加到平成27年的183.1万人，15年间增加了2.3倍。随着介护服务的发展，日本对介护人才的需求也在不断增大，据统计，至2025年日本对介护人才的需求将达到530萬人。为此，日本创建了包括日医学馆、东京福祉大学等多所培养介护人才的专业大学，在一些综合类大学比如武藏野大学中也有设立介护专业。此外政府还开设了专门针对介护人才的资格考试，制定了包括《老年人福祉法》《社会福祉法》《介护福祉士法》等在内的相关法律法规，确保介护服务质量的提高以及介护工作的专业化。
但是与其他行业相比，介护工作由于劳动强度大、工资待遇低等原因，造成非正式职工比例低、从业人员年龄偏大、离职率高等现象，使得近年来介护行业从业人员缺口较大，2015年介护人才缺口4万人，预计到2025年这一缺口将扩大为43万人，目前66%的介护机构都存在人手不足的现象。尽管政府采取了一些措施提高从业人员待遇、改善从业人员工作环境、录用外国介护人才等，但并未起到显著效果。人才储备不足已成为制约介护保险制度持续发展的一大阻碍。
四、对我国的启示
我国自20世纪90年代起，逐步建立起覆盖城乡全体居民的多层次养老保险体系，为老年人生活提供一定的经济来源，但是随着人口老龄化的发展、“四二一”模式的出现，传统的家庭式养老已经不能适应社会的发展趋势，空巢老人日益增多，现行的养老保险、医疗保险并不能充分满足老人的需求，他们中的很多人需要专业的护理和照顾，根据全国老龄办、民政部、财政部发布的第四次中国城乡老年人生活状态抽样调查结果显示，我国目前失能、半失能老人大致为4063万人，占老年人口的18.3%，对老人的护理照料等工作正逐渐由家庭转向社会。日本的介护保险制度一方面在减轻家庭负担、提高老年人生活质量、降低政府财政压力等方面取得了良好的效果，另一方面对促进就业、拉动介护相关产业发展等方面也起到了积极的推动作用。日本的成功经验对于我国这样一个已步入老龄化的人口大国是有一定借鉴意义的。
（一）在社保体系中增设介护保险
在我国现行的医疗保险制度框架下，老年人要享受医疗保险，只能去医院、药房等场所。但对于失能、半失能、失智的老年人来说，介护服务是一种发展趋势。将介护保险列入社保体系，在医疗保险和介护保险之间形成良好的衔接机制，一方面保障接受介护服务的老人在发生危险时可以及时就医，另一方面在老人接受医疗救助康复后能够维持良好的生活状态。但是从我国的现状来看，我国的医疗保险制度也仍处于在改革中前进的状态，若要导入介护保险制度，可采取试点的方式，先在北上广等经济发达地区试行。在筹资模式上，我国养老和医疗保险采用的都是政府、企业、个人多方参与的筹资运作模式，介护保险也可以参照共同参与的筹资模式，合理设定各方承担费用的比例，兼顾介护保险的公平性和可持续性。
（二）鼓励多主体参与，加强政府监督
我国是一个发展中的人口大国，随着人口老龄化的发展，用于老年人的财政支付比例将会逐步增大，如果过度依靠国家财政，空间相当有限。政府一方面应鼓励和引导民间资本进入介护服务行业，引入市场机制，政府监督下的多主体参与模式有助于减轻财政压力、提升介护领域服务质量、拓展服务项目;另一方面政府要尽快实现角色的转变，由社会福利的供给者转变为政策的制定者和监督者，建立健全监察体系，保障介护服务质量，避免介护服务供给者出现非法申请保费等不法行为。 （三）介護人才的培养
目前我国的介护服务行业正处于起步阶段，从业者人数少，职业素质不高，远不能满足人口老龄化发展的需要。发展专业化的介护服务队伍，一方面要加大介护人才的培养。现阶段我国介护方面的职业院校以及相关书籍还很少，可以考虑在医学护理院校中开设相关课程，课程设置可参照日本。同时，鼓励相关人才赴日进修或交流，汲取经验。此外，介护人员是一类专业人才，需要有一定的资质才可以上岗，我国应尽早出版相应的教材、增设相应的考试，提高介护服务的质量。同时也可以发展志愿者队伍，减轻政府的财政投入压力。另一方面，合理规定介护从业人员的薪酬待遇，稳定从业人员队伍。
注 释：
①老年慢性病患者、精神疾病患者以及失能老人就诊后因家中无人看护长期占据医院床位。
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（责任编辑 孙国军）
Abstract： Since entering an aging society in the 1970s， Japan has kept exploring pension systems， and introduced the long-term care insurance policy， which has alleviated financial pressure， solved the problem of caring for the elderly， and promoted employment and the development of related industries. According to the practical situation， this article introduces the background and main contents of Japan's long-term care insurance policy， and then puts forward some reasonable suggestions.
Keywords： Japan; Long-term Care Insurance Policy; Aging Society
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