我国公立医院用药安全法律问题探析
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摘 要：公立医院用药安全直接关系着全国人民的生命安全和身体健康，我国公立医院改革，公立医院的药物安全一直是一个备受关注的社会问题。自20世纪80年代末医学改革开始以来，国内一直处于探索的过程中。国家在政策和财政支持方面的权力下放，导致了国内现行医疗体系中的两个主要问题，即“以药养医”模式和医疗公益事业的衰落，这导致公立医院在用药安全方面面临巨大挑战。
关键词：公立医院;用药安全;监管体制;医患关系
中图分类号：D922.16 文献标识码：A 文章编号：1673-2596（2019）09-0047-03
我国的公立医院是不以营利为目的，向广大百姓提供医疗服务的公益服务性场所。从药品这个特殊商品来讲“是药三分毒”药品一方面具有防治疾病的作用，另一方面也可能引起不良反应，这取决于是否安全合理地用药，因而，合理的药物治疗能在确保治疗效果的同时将使用药物期间存在的风险降至最低。而本文主要探析的是作为我国用药的主要场所——公立医院的用药安全问题，这也涉及医师、药师、护士及相关的医务人员、患者及其监护人等各个环节的用药行为。国内一直倡导推进公立医院改革试点，解决人民就医困难问题。但是新医改实施至今仍然未能从根源上解决公立医院用药安全的问题。
一、我国公立医院安全用药的必要性分析
抗生素类药品在我国大量使用，滥用抗生素类药品的严重现象需要引起公立医院对用药安全问题的严峻性，以及安全用药的紧迫性和必要性的重视。在公立医院的用药安全是国内新医改的重中之重，是国内公立医院改革的一个重要问题，这也是政府关注民生的重要体现，毋庸置疑，在国内建立一个良好有序的药品市场秩序，具有十分重要的意义。
（一）安全用药有助于公立医院的自身建设
公立医院安全用药有助于其公益性的回归，有助于培养一批高素质的医务工作人员，更有助于其自身的发展建设。首先，公立医院通过加强和完善用药环节的管理和监督，克服“以药养医”的弊端，切实从病人的实际出发，安全用药，有助于公立医院高效、有序地运行。
（二）公立医院药品安全是全社会关注的普遍问题
公立医院安全用药的最直接受益者是患者。公立医院规范使用药物，严格根据《国家基本药物目录》，以遏制“以药养医”和医院共“创收”的乱象，这可以在很大程度上降低患者的治疗费用。这也能展现新医改中“为群众提供方便、价廉的医疗卫生服务”的理念，从另一个层面，也能有效促进解决百姓“看病难、看病贵”的问题。公立医院药品安全问题关系到国计民生，是我国公立医院改革的重要环节。
二、我国公立医院用药安全的法律现状及问题
（一）用药监督机制缺失
目前来看，我国的公立医院各项监督制度仍不够完善。首先，从内部来看，公立医院仍然延续“以药养医”的管理观念和体制结构，以此为医院及医生和护士创收，而忽视了对用药安全性的监督，这就造成了公立医院用药环节的内部监督的缺失。这也造成了很多严峻的问题——滥用抗生素、药物配伍不当、盲目下方开药等，特别是滥用抗生素的乱象，以致增强了细菌的耐药性和加速病毒变异。轻者对患者的内脏器官、骨骼结构等各方面造成伤害，严重的会在杀死好细胞的同时，也会杀死人体内的好细胞，从而危及生命，人的生命只有一次，加强公立医院安全用药内部监督的重要性不容忽视，刻不容缓。
（二）医务人员考核机制有待完善
受我国公立医院的“以药养医”的体制影响，公立医院的人事考核制度及薪酬管理制度存在很多问题，工资水平的评估指标不是服务水平和工作量化表，反而是医务人员所用药物的量和医疗费用的计量。此外，人事考核制度和薪酬管理制度也是导致这些问题的一大诱因。
对人事考核制度的科学性和合理性的质疑是显然的，这导致挂钩国内公立医院医务人员的工作态度和学习积极性。不完善的用人制度会导致他们忽视药物的安全性，而不是提高服务质量;医生开处方时，字迹较为潦草，由此导致药师在取药时不能保证取药是否准确，存在取药错误的风险;药师在取药前，缺乏对医生开具的处方的合理性的仔细检查和审核，易发生药物配伍不合理的情况;护士在注射时选取位置及力度控制不够准确，导致对患者病情或者健康不利的现象时有发生。医务人员在公立医院薪酬制度不完善，导致了医务人员思索各种方式来填充他们的个人腰包，如用昂贵药物处方或滥打吊瓶等，以便得到各式回扣。
三、导致我国公立医院用药安全法律问题的原因
（一）安全用药法律规制不健全
完善我国公立医院安全用药管理法律法规的理念未能正确定位于安全医药之上;目前我国现行法律的监管都是存在与对药品的监督和管理方面，而非药品的使用安全，这不能顺应人民对药品使用环节安全性的需求，也不能顺应自《食品安全法》修改以来人们对于食品药品从“卫生”到“安全”的需求转变。《药品管理法》并未规范公立医院的安全用药行为，但这恰恰是用药问题的关键环节，不合理用药行为可能直接导致医疗事故和药物配伍禁忌，从而影响人们的生命和健康。1985年我国颁布的《药品管理法》，经过十多年的实施，曾于2001年进行过修订，然后实施至今。在该法的指导下，国内医药行业出现了商业贿赂、“以药养医”、医院门诊费用、住院费用居高、人民“看病难、看病贵”、公立医院用药安全等问题。
（二）管理机制不完善
首先，我國公立医院绝大多数都属于“管办不分”，这就导致了政府既是公立医院的所有者，又是经营者，公立医院在这一体制下就产生了“以药养医”问题，这一问题也直接导致了有病就开大处方、无病也留院观察或者开药预防的这些恶果。“管办不分”同时也导致我国公立医院在用药环节的外部监督中出现了监管空白，同是为了经济效益的提高，因而也就对于一些用药的不安全因素“睁一只眼闭一只眼”，这也给我国公立医院用药环节构成了安全隐患。“管办不分”体制也导致我国公立医院的公益性逐步退化，医务人员的服务质量难以优化，这也形成了我国公立医院用药安全的潜在危机。 其次，我国公立医院内部各部门之间，医生和药师之间，医院领导与医务人员之间的监督不力都可能导致我国公立医院用药安全问题。同时，运行机制不健全也表现在内部治理结构的不合理，公立医院的决策、实施和监督都没有独立的机关来运行，从而导致在用药环节的监督不到位，不能保证其用药的安全性。
（三）我国公立医院医患关系紧张
现实中市场机制的导入，公立医院作为市场主体，向病患提供医疗服务，直接或间接地导致医院对其经济效益的追求愈发重视，甚至作为其首要的价值目标。伴随之的必然是昂贵的门诊费、检查费、住院费、滥用药物等现象，特别遗憾的是一些高效又廉价方法被弃用。经济效益和社会效益之间的偏差，也是公立医院医患关系日趋紧张的诱因之一。
四、我国公立医院安全用药的建议
（一）完善用药管理法律法规体系
首先，完善全国人大制定的《药品管理法》及其相关配套法律法规体系，建立正确的医药指南。它不应局限于关注药品质量，而应考虑到药品质量和医院药品的安全性，逐步形成立法的更高价值。鉴于过去某些药物的相关法律规范不完善，加强管理公立医院用药环节，在修订中应明确对国内公立医院滥用抗生素的法律规定，使“有法可依”贯穿公立医院管理使用药物的各个方面，确保构建国内公立医院安全用药的法律保护网。
其次，修订相关法律法规，如《药品管理法》及其实施细则、《处方管理办法》等，解决相关法律法规滞后性问题。使其与当前我国医药改革的实际情况及公立医院改革现实需要适应与同步。在公立医院的体制改革下，目前国内医药管理相关的法律法规应该修订，适应新情况、新问题完善有关法规，使他们能与实际接轨。另外，北京市在公立医院滥用药降级处分上有了初步的尝试和探索，在法律层面上，要逐步形成全国通用的固定监管机制，从而进一步的完善法律。在法律层面，"有法可依"只是解决这一问题的基础和前提，是解决这些问题的第一步，为完善国内公立医院药品管理法律法规体系，后续行动也严格落实“有法必依，执法必严，违法必究”。
公立医院药品安全管理体制，主要依靠国家的强制力和当事人的诉讼权，法律和法规的具体执行需要国家强制力为依托，从而确立了法律的权威，规范和约束大众群体。其次，完善法律和监管体系，只有在保护当事人的权利和利益过程中，才更体现了法律的价值。但在适用法律时应当适度，国家强制力应当适度介入，诉权在合法权益得到侵害之时适用，而不应当存在王海那样运用诉权的行为。
（二）完善我国公立医院用药监管机制
首先，建立合理、独立的法人制度，将公立医院的建立和管理独立实行，实施管理和经营权分离，鼓励社会资源注入到公立医院，由卫生行政机关严格实施行政管理和公立医院的监管，全方位使公立医院处于监督之下，完善公立医院实行制度化的可能性，从而提高他们的外部监督和内部监督。此外，要健全公立医院的人事考核体系和薪酬管理规定，使他们的工作考核和薪酬绩效考核指标与药物分开。同时加强外部监督，鼓励行业有关组织、新闻媒体和个人评议入驻，以监督公立医院的运行。
其次，对公立医院的治理结构进行完善，加強对公立医院的内部监督。探索学习国内各地实际情况的模式，如上海仁济医疗管理公司模式、上海瑞金医院集团模式、山东泰安中心医院国有股份合作制改革模式、江苏无锡市医院托管模式、浙江东阳人民医院董事会模式等。在某种程度上，董事会治理结构模型是公立医院改革的一种理想模型，因为董事会的建立能真正体现权力的分散，平衡公立医院各部门权力，提高公立医院的效率和科学决策。然而公立医院现行治理结构与此差异甚大，深入改革在一定程度上存在难度，如果操作不当，很可能流于形式。因此，公立医院不能盲目跟风，应当根据具体情况摸索适合自己的模式。
最后，完善公立医院人事制度和薪酬管理制度。虽然现行法律法规对公立医院监督管理部门及其职责做出了明确规定，监管部门的分工和责任在一定程度上得到了规整。但是，在实际运作和实施过程中，需特别注意“分段”和“多头”分工情况，因此在实践中，应加强法律的全面协调运用，正确理解和应用政策，以避免“政策后遗症”出现。
（三）加强患者权益保护
目前，在国内的医疗服务市场，社会效益和经济效益不匹配，信息的不对称性，患者在医患关系中一般处于弱势地位。因此，保护病人的合法权益是至关重要的，应进一步完善国内公立医院药品监管方面的法律监管体系，协调维护好医生和患者双方的合法权益，改善信息不对称问题。当今社会的先进科学技术以及完善的法律制度体系能够为信息对称提供良好的技术支持和制度保障，同时也应当注意信息的正确性和普及程度。随着科学技术发展和社会进步，互联网和大众媒体为医药信息的快速、广泛的传播提供了有利条件，完善的制度的传播和普及降低了医患的不对称性，有助于保障患者的信息知情权。
综上所述，我国公立医院的用药安全与公立医院的自身建设息息相关，更与百姓的健康与生命安全密不可分，公立医院的用药安全更关系到我国医疗服务市场的健康有序发展。目前，公立医院的用药安全问题层出不穷，新情况、新问题不断涌现，药品安全是关系国民健康的重要问题。因此，我们应该从法律完善、医院体制改革和医患关系等方向着手，构建一系列的措施，确保公立医院的用药安全，促进公立医院良性运行，解决关乎百姓生命安全的重大问题。
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（责任编辑 赛汉其其格）
Analysis on the Legal Problems of Drug Use Safety in Public Hospitals in China
WANG Ruo-lin
（Jiangxi University of Technology， Ganzhou 330013， China）
Abstract： the safety of drug use in public hospitals is directly related to the life safety and physical health of the people throughout the country. With the reform of public hospitals in China， the safety of drug use in public hospitals has always been a social issue of great concern. Since the late 1980s， China's medical reform has been a period of trial and error. The decentralization of national policies and the complete financial support in practical operation have led to two major problems in China's current medical system， namely， the system of "supporting doctors with medicine" and the decline of the public welfare of medical treatment， thus leading to huge challenges to the drug safety of China's public hospitals.
Keywords： Public Hospital; Drug Safety; Supervision System; Doctor-patient Relationship
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