呼吸内科临床教学中存在的问题与对策探讨
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作者:段珊 唐艳华 彭光耀 朱顺平 胡耀明
摘要：通过对呼吸内科住院医师培训人员进行问卷调查的方式，了解呼吸内科临床教学中存在的缺陷和不足，对教学过程中存在的问题深入探讨，发现“启发性挫败”教学法和问题教学法穿插到传统教学模式中，能更好地提高临床教学效果和质量。
关键词：临床教学;启发性教学法;问题教学法
中图分类号：G724.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2020）13-0331-02
随着社会的发展，人们对医疗行业的要求逐步提高，对高精尖医护人员的需求亦越来越大，促使医学教育不断优化，在住院医师培训过程中对学生的要求逐渐细化和加强，目的性和针对性更强。而对于传统的教学模式，目前已无法满足医学教学的要求，因此临床教学需要进行哪些调整和改革，需要我们积极思考和探索。
一、传统教学模式
传统教学模式就是以单纯的“传授”方式进行教学，将知识灌输给学生。传统教学模式中学生机械地接受知识，机械地复习、练习和解答。由于临床医学学习过程中包括学校传授基本的医学知识、临床带教老师传授临床技能和对实际问题的解决能力，因而这种传统教学模式在临床教学中应用较为广泛。在我国对医学生培训模式改革之前，以传授临床经验作为首要任务，因此这种传统教学模式对学生教学是至关重要的。随着全球医学进一步发展和深入，国家要求医学生进行三年临床培训，需要临床医学生以更为广阔的视野和思路来解决临床问题，要求结业后医学生能成为解决临床实际问题的医生。故传统教学模式就出现了短板，需要其他的教学模式进入。
为探索目前教学模式中存在的问题及针对这些问题的解决方法，我们对湖南省南华大学附属第一医院呼吸内科住院医师培训人员进行问卷调查，准备了两次问卷调查。
第一份问卷调查是针对传统教学模式的缺陷进行问卷，接受问卷的人员为30人。总结如下：（1）师生之间缺乏互动;（2）无法充分调动学生的积极性;（3）没有提前预习相关知识，学生只能盲目接受，导致教学效果下降;（4）对老师教授的知识点能部分掌握，但理论与实践结合不够理想。
以上是传统教学模式中的常见问题，无论是在医学教学还是在非医学教学中均是存在的。而在医学教学过程中我们面临的是真实的世界，面临的是新的医院环境和接触真实的患者，因而需要在教学过程中保持老师和学生的互动，保持学生对医学事业的热情，教会学生如何与患者相处等等[1]。这些都是在医学教学中需要解决的问题，需要通过其他教学模式来补充。
二、其他教学模式
目前在医学教学中已采用了一些新的教学模式，包括翻转课堂、以问题为基础的教学法（PBL）、团队合作教学法（TBL）、微课等。为了深入了解临床医学生对上述教学法的兴趣程度，我们完成了第二份问卷调查。总结如下：
对问卷相关问题进行统计分析后，我们发现南华大学目前医学教学过程中以上四种教学法均有应用，70%的学生接触过除传统教学以外的教学模式，表明南华大学在临床教学过程中仍在積极探索其他教学模式，以期弥补临床教学中的缺陷和不足。我们还发现学生对PBL及TBL教学法较其他的教学印象更深刻并更感兴趣，说明这两种教学方法在临床教学中是比较受欢迎的。
（一）问题教学法
问题教学法是以问题为导向的教学模式（Problem-Based Learning，简称为PBL），其本质是以“学生为主体、问题为中心”的教学方法，是启发式的教学方法[2]。此教学方法的教学过程是由学生和老师共同完成，以“讨论为主、教授为辅”。老师在教学活动中起到了引导者的作用，同时活跃课堂气氛，把握课堂节奏。此教学方法让学习的目的更为明确，增强了学生与学生、老师与学生之间的互动，提高了学生的学习积极性。它能弥补传统教学中师生缺乏互动和学生缺乏积极性的缺点。由于临床中有较多的典型或疑难病例，可以将其作为“问题”深入探讨，因而PBL教学模式可操作性较强，学生容易接受。但临床医学不同于其他学科，医学疾病错综复杂，临床表现各异，诊治疾病过程中时常面临各种困境和挫败。临床医师往往是在反复的挫败中吸取宝贵经验，提高解决临床实际问题的能力。然而“困境”和“挫败”在临床教学过程中却常常被忽略。在问题教学中，老师及时的指正和引导，却恰恰使学生失去体验“困境及挫败”这一重要的过程。因而我们认为可以将“问题教学法”与“启发性挫败教学法”穿插到传统教学模式中，相互补充，进一步增强临床医学生应对和解决问题的能力。
（二）启发性挫败教学法
“启发性挫败”概念最初是由新加坡南洋理工大学国立教育学院曼努·卡普尔（Manu Kapur）教授于2008年提出。在此之前，玛格丽特·克利福德（Margaret M.Clifford）先后发表了《失败的作用：另类解释与可能内涵》（Effects of failure：Alternative explanations and possible implication）和《建构失败理论的设想》（Thoughts on a theory constructive failure），开始对失败的作用进行了探讨[3-4]，这些均对“启发性挫败”理论形成产生了重要作用。
“启发性挫败”教学法与问题教学法的不同之处，在于该方法采取不受教师认知方面的支持，让学生依靠自身先前所学知识探索解决问题，当学生遇到挫败时，引导他们进行合作学习。它要求学生尽可能生成多样化的解决方案，旨在开阔思路，让学生在挫败中深化知识和激发学习热情。启发性挫败的教学设计模式包括四个步骤、三个设计原则和两个教学阶段。其中两个阶段为生成探究阶段和巩固讲解阶段[5]。在生成探究阶段，先提出一个复杂问题，学生自行解答，生成多种表达方式和解答方法（Representations and solution methods，RSMs），并探究其适用性与限制性。此过程中，教师不会给学生提供任何认知方面的支持。在巩固阶段，教师解释新问题的典型RSMs。同时在此阶段还包括以下几个重要环节：（1）自我澄清;（2）同伴互评;（3）反思整合，因而此教学法通过充分利用问题引出的挫败感，激励学生解答问题，同时反思过程，可以让学生在一次教学过程中发现临床医学的各种可能性，锻炼临床思维，为将来面临临床困境时无论是理论还是心理上都打下坚实的基础。 綜上所述，临床教学中不止一种教学模式，可以利用多个教学模式进行教学，根据临床医生需要掌握的相关技能，针对性地选择不同的教学模式，才有望改善临床教学中的不足，提高医学生对学习的热情及解决实际问题的能力。
参考文献：
[1]张道蓉.呼吸内科临床教学浅析[J].全科口腔医学电子杂志，2019，6（15）：108+115.
[2]BARROWS HS.The essentials of problem-based learning[J].J Dent Educ，1998，62（9）：630-633.
[3]Margaret M.Clifford.Effects of failure：Alternative explanations and possible implications[J].Educational Psychologist，1979，141：44-52.
[4]Margaret M.Clifford.Thoughts on a theory of constructive failure[J].Educational Psychologist，1984，192：108-120.
[5]Roll I，Holmes N G，Day J，et al.Evaluating metacognitive scaffolding in Guided Invention Activities[J].Instructional Science，2012，40（4）：691-710.
Discussing the Problems in Clinical Teaching of Respiratory Medicine and Their Countermeasures
DUAN Shan*，TANG Yan-hua，PENG Guang-yao，ZHU Shun-ping，HU Yao-ming
（Department of Respiratory Medicine，First Affiliated Hospital，Nanhua University，
Hengyang，Hunan 421001，China）
Abstract：Using the questionnaire in students who have the residency training to find the defects and deficiencies in clinical teaching of respiratory medicine and discuss the problems in the teaching process.If we used two methods of PF（Productive Failure）and PBL（Problem-Based Learning） in traditional teaching process，it can improve the effect and quality of clinical teaching.
Key words：Clinical teaching;Productive Failure;Problem-Based learning
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