美国新医改对我国的启示

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　　摘 要：美国一直是一个商业医疗保险模式占主导的国家，居民医疗保险主要从市场上购买获得。此次奥巴马把政府力量引进了医疗改革领域，并引起了相当大的争议。新医改推出了众多新的措施和建议，本文将详细分析美国新医改的方案，以期为面对相似问题、也在进行新医改的中国提供有益的借鉴。
　　关键词：内容；目标；启示
　　中图分类号：R197 文献标识码：B 文章编号：1009-9166（2011）020(C)-0378-02
　　一、美国医疗改革的内容和目标
　　2008年在金融危机的背景下，全民医疗保险（national health insurance，简称NHI）再次成为美国总统竞选的热点话题。民主党总统竞选人奥巴马当时提出要推行全民医保计划，把未参加任何医疗保险的公民纳入到医疗保障计划中来。2009年9月9日，奥巴马提出了医疗保障改革计划，并呼吁推动改革，以拯救已经陷入危机多年的美国医疗保障体系。2010年3月21日，美国众议院通过新医改法案，紧接着23日奥巴马签署《Patient Protection and Affordable Care Act》，新医改方案正式生效，全民医保的目标即将实现。
　　奥巴马以“变革”为口号，并认为医疗改革将会建立一个全新的医疗系统，使全体人民都能享受到医疗保险待遇，给民众提供更加安全的医疗保险，降低医疗保险成本。这也是新医疗改革的三大目标和核心内容。
　　（一）为无医疗保险的人提供经济能力范围内可承受的保险。新的医疗改革计划一方面维持了现有的通过雇主给员工购买医疗保险的制度，另一方面由政府建立一个健康保险交易项目（Health Insurance Exchange），允许民众可以在公共保险和私人保险之间自由选择和转换，对没有参加任何保险的人和小企业进行补贴，使他们能够获得廉价的医疗保险。
　　（二）为有医疗保险的人提供更安全、更充分的保障。打击医疗保险公司“撇奶油”行为。加强对保险公司的监管，禁止保费和年龄以及健康状况挂钩。保险单签订后，医疗保险公司不得以各种理由拒绝给付高额保险金，防止人们在得重病后因费用而破产。对家庭和企业进行减税，同时减少家庭医疗保健的自付费用。鼓励医生和医院提高医疗服务质量，并对其进行奖励。鼓励非营利性医疗保险合作社的发展，为民众提供更具有优惠的保险选择。
　　（三）降低医疗保险成本，减缓政府、企业和家庭医疗成本上涨的速度。建立公共医疗保险机构来负责医疗保险计划的运营。鼓励公共医疗保险机构与商业保险公司展开竞争，允许个人在购买私人保险之外可以选择公共医疗保险，以促进市场的竞争，降低医疗成本。
　　为了达到以上目的，新医改法案采取的方法主要如下[1][2]：
　　（一）采取措施提高支付能力和增强责任。包括增加对健康保险费的税收抵免，关闭医疗保险处方药的“甜甜圈洞”（donut hole），提高处方药的报销比重。加强对社区卫生服务中心的投资。加强对保险费上涨的监督，建立医疗保险费率管理局监管美国保险公司的费率的调整。增强个人责任和雇主责任，超过50人的大企业必须强制性为员工购买医疗保险。
　　（二）采取措施打击浪费、欺诈和渎职行为。保险公司要加强诚信，建立制裁数据库来涵盖医疗服务提供者和供应商等相关的企业的信息，识别欺诈供应商并规定严厉的处罚。加强医疗服务消费者的权利。提高医疗行业信息的透明度，加强对医疗数据的监管。对结算机构和个人的信息进行登记和背景调查。消除医疗保险审查的限制条件。未来10年对医疗保健欺诈和滥用管制基金的拨款将增加2.5亿美元。
　　（三）采取措施控制成本和确保财政的可持续性。法案要求MedicareAdvantage至少要拿出85%的收入用于控制医疗成本和提高医疗服务质量。消除税务漏洞，防止企业避税。扩大HI（hospital insurance）的税基，征收豪华保单税，尤其是对单身收入20万美元和家庭收入25万美元以上的富裕者征税。随着参保人数的增加，品牌处方药品的费用也会增加，将会为药品产业增加270亿美元的收入。为家庭建立一个长期照顾医疗保险，鼓励残疾人在家居住和治疗，减少医疗开支。
　　（四）其它改进的政策措施。提高联邦基金资助的公平性，使得州政府和联邦政府更好地对Medicaid和CHIP进行管理。调整医院支出，简化收入的定义，方便政府的审查。禁止非法移民享受医疗改革带来的好处。加强对社会保障信托基金的监管，拨付10亿美元的管理资金，确保法案的有效执行。
　　二、美国新医改对我国新医改的启示
　　尽管各个国家经济、社会和文化条件差异性比较显著，但是医疗卫生服务作为人类生存的必需，其发展和运行机制都存在一些基本的相通的客观规律。一般来说，社会政策的国际比较研究有两个目的，一是“政策学习”（policy learning）；二是“政策理解”（policy understanding）。[3]实际上大部分研究，都是为了“政策学习”，借鉴和汲取别国的先进经验，而不只是为了加深对政策的认识，仅限于“政策理解”层面。从医疗保障制度安排的本质来说中美两国存在着根本性的差异。市场主导型医疗保障模式为美国居民提供了一流的医疗技术和高质量医疗服务，但同时也带来了过于强调效率而缺乏公平性、医疗成本快速增长等问题。因此我们要借鉴美国医疗保障制度好的方面，摒弃其不足。
　　（一）改革要有勇气和魄力。改革通常是一场零和游戏，帕累托改进一般存在理论上的可能，现实具体操作中很难实现。改革必然会对原有的利益格局产生影响，必然会产生利益受益者和受损者。无论是激进式改革还是渐进式改革，都需要有勇往直前的勇气和信心。奥巴马从提出医改的承诺到方案的出台，经历了将近两年时间，期间改革计划修改多次，与国会两院议员和相关的医疗团体协商多次。改革过程异常曲折，奥巴马的成功就在于他坚定的决心、巧妙的策略和不屈的毅力。这种勇气是值得我们借鉴的。对于我们来说，改革并不缺少智慧，缺少的是勇气。
　　（二）立法先行。奥巴马的新医改计划是在先通过国会两院表决后成为法律，才能实行各种措施。改革的指导原则、手段、目的都规定的很详细，什么该做什么不该做都有明文的规定。而且在执行过程中是不打折扣的，所以效果也将会比较好。而我国却恰恰相反，先进行试点，然后摸索出经验，形成部门文件，在由国务院颁布相关指导条例。在强制性上比不上的法律。缺乏立法过程的医改政策，在实践中虽然具有行政成本较低、方便调整的优势，但却存在政策连续性和稳定性的缺陷。因此在执行方案时就会出现弹性，预期的效果就很难保证。
　　（三）引进市场机制，鼓励竞争。美国医疗服务市场发达，竞争比较充分。因此民营非营利性医疗保险机构非常多，并同公立医疗保险机构与商业医疗保险机构进行平等竞争，因此美国新医改走的是一种有监管的市场化道路。[4]我国新医改虽然已明确要走政府主导型医疗保障模式，但是也要注意引进市场机制，鼓励竞争。基本医疗服务属于公共产品由政府提供，超过基本医疗服务应由市场其它主体来提供，以满足居民多样化的需求。一是要大胆推进公立医院改革。在产权方面可以尝试医院产权属于国资委，卫生部门只负责监管，医院成立董事会，医院人事任命、职称评定等决策权由董事会决定。要理顺卫生部门与公立医院的关系，改变卫生部门既管医疗服务供求方又管医疗需求方的局面。二是要放开医疗领域的市场准入制，使民营医院与公立医院公平竞争。要将医疗机构的外在公益性和内在逐利性相结合。目前公立医院比重太大，呈现垄断的局面，必须在税收、法律、政策方面对民营非营利医院与公立医院一视同仁，也要给予财政补贴。我们必须明确这样一个理念：不是公立医院才能保持公益性，才能承担社会责任，也不是非公立医院就具有营利性，逃避社会责任，民营非公立医院也可以追求公益。公众对于民营医院的看病价格和服务态度还是比较认可的。有数据显示，患者对民营医院的满意率为72.7%，民营诊所的满意率为76.7%，均高于公立医院的54.4%，公立诊所的64.9%[5]。三是充分发挥商业医疗保险的作用。满足基本医疗保障外的需求。允许商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。从而提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量。
　　（四）建立医疗服务第三方付费制度。这是美国医疗费用控制的重要措施，值得我们借鉴。目前我国社会医疗保险经办机构没有承担起第三方购买者的职责，仍然是一种事后补偿的消极行为。要学习美国管理型医疗模式，并结合我国实际情况，引进美国的PPS（预期支付制度）、HMO和PPO的先进管理经验，变事后补偿为预先支付，以团体的力量取代个体消费者向医疗服务的供给方购买医疗服务，通过竞标的方式来约束供方的行为。
　　虽然我们已经早于美国开始改革，看似处于领跑的位置，但是我们面临的情况更复杂，任务更艰巨。新医改仍然还有一段很长的路要走。
　　
　　作者简介：寇登科（1987― ），男，河南郑州人，南京大学政府管理学院硕士研究生，主要从事社会保障理论研究。
　　参考文献：
　　[1]The President's Proposal,http://www.whitehouse.gov/sites/default/files/summary-presidents-proposal.pdf,2010年3月9日.
　　[2]Health Reform puts American families and small business owners in control of their own health care,http://www.whitehouse.gov/health-care-meeting/proposal,2010年3月24日.
　　[3]Theodore R. Marmor, Understanding Health Care Reform ,Yale University Press,1994.P.111.
　　[4]顾昕.《奥巴马新医改：走向有监管的市场化》.《南方周末》,2010年3月25日,第D16版.
　　[5]范阳东,王小丽,谢玉红.“我国医疗卫生体制改革问题与原因的再思考”.《中国卫生事业管理》,2006年第5期.
　　[6]张奇林.《美国医疗保障制度研究》.人民出版社,2005年版.
　　

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