桥式交腿组织瓣移植术后血管危象的观察和护理

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　　【摘要】由于各种原因导致小腿或足部组织大面积皮肤、软组织缺损患者有时难以行同侧肢体皮瓣修复,鉴于病人肢体组织缺损、溃疡的邻近部位缺乏适当的正常组织作为供皮瓣之用,或勉强使用可造成另一畸形时,则必须使用离开缺损部位较远的组织来进行修复,交腿皮瓣采用健侧小腿胫前或胫后血管作为血管蒂移植修复患侧小腿软组织缺损的一种手术方法,是一种传统、安全稳妥的修复方法[1],但术后并发症多,主要是预防血管栓塞和其他原因引起的血液循环障碍。
　　【关键词】桥式交腿;血管危象;观察;护理
　　After bridge-type junction leg organization petal transplant technique, blood vessel crisis observation and nursing
　　Qian Yan Xu Qun
　　【Abstract】Because each kind of reason causes the calf or the foot organization big area skin, the soft tissue damage patient sometimes with difficulty good with the side body skin petal repair, in view of the fact that the patient body organization damage, ulcer’s neighbor spot lacks the suitable Normal tissue achievement to supply skin petal, or uses reluctantly when may create another one is abnormal, then must use leaves the damage spot far organization to carry on the repair, after before handing over the leg skin petal uses the healthy side calf shin, or the shin, the blood vessel as the blood vessel peduncle to transplant the repair trouble side calf soft tissue damage one surgery method, is one traditional, safe safe repair method [1] ,But after technique, the complication are many, mainly prevents the blood circulation barrier which blood vessel embolism and other reasons cause.
　　【Key words】Bridge-type junction leg; Blood vessel crisis; Observation; Nursing
　　【中图分类号】R622【文献标识码】A【文章编号】1002-574X(2010)09-0115-01
　　由于各种原因导致小腿或足部组织大面积皮肤、软组织缺损患者有时难以行同侧肢体皮瓣修复,鉴于病人肢体组织缺损、溃疡的邻近部位缺乏适当的正常组织作为供皮瓣之用,或勉强使用可造成另一畸形时,则必须使用离开缺损部位较远的组织来进行修复,交腿皮瓣采用健侧小腿胫前或胫后血管作为血管蒂移植修复患侧小腿软组织缺损的一种手术方法,是一种传统、安全稳妥的修复方法[1],但术后并发症多,主要是预防血管栓塞和其他原因引起的血液循环障碍,我们统称为血管危象,笔者所在科共对21例进行了各类皮瓣修复手术,由于重视了血管危象的护理和观察,取得较满意的临床疗效,现将我们的护理体会报告如下。
　　1临床资料
　　1.1一般资料:本组21例中男17例、女4例,年龄27一58岁。小腿溃疡14例,足底溃疡6例,足跟溃疡1例。溃疡原因:外伤后感染18例、烧伤后感染3例。缺损面积为12 cm×6 cm~13cm×10 cm,皮瓣最大面积为21 cm×11 cm。病程33天~15年。术后3~4周断蒂。21例皮瓣均全部成活经过2个月~1年随访,皮瓣血运、弹性良好,外形美观,满足工作和生活的需要。
　　1.2手术方法:术前根据缺损部位、大小、形状及受区功能要求在健侧小腿合适的部位,反复调整以较舒适的模拟状态下设计皮瓣,术中沿设计线切开皮肤、皮下组织直至深筋膜浅面,用锐性剥离法将皮瓣掀起,测试该皮瓣的毛细血管反应及血供情况。转移至对侧创面,供瓣区游离植皮,双下肢石膏固定,保持蒂部于较松弛的位置。3周后,用橡皮筋扎紧皮瓣蒂部半小时,若皮瓣血供正常,即可断蒂;若皮瓣血供差,应延迟断蒂。
　　1.3皮瓣移植后1周内应严格交班,密切观察病情及局部变化,以免发生血管危象。皮瓣是否成活是手术的关键,而如何观察血液循环,及早发现皮瓣变化是术后护理的重点[2]。设单人病室,做好消毒隔离。距蒂部30~50 cm处用40~60 W的烤灯持续照射照射中要经常观察皮瓣的色泽,照射时间为7 d左右;术后皮瓣下常规放置负压引流管,密切观察引流液的量、性质、颜色并记录,如有异常及时报告医生;。如诉疼痛,立即通知医生使用镇痛药或术后立即使用体外持续镇痛泵,避免疼痛导致血管痉挛.
　　1.3.1血管危象的观察与处理:为了便于观察血运,在皮瓣远端的环形包扎敷料上开一小窗,密切观察皮瓣开窗处的色泽、温度、毛细血管充盈时间和肿胀程度。术后24 h内每30 min观察1次,24~72 h每1 h观察1次,72 h至7 d为每4 h观察1次,并做好详细记录及交接班。颜色的改变是判断皮瓣血运的主要依据,正常的皮瓣色泽红润轻度肿胀弹性好毛细血管反应正常(1-2s)皮温比健侧高1-2℃。术后皮瓣色泽接近或稍红于健侧,若色泽青紫、肿胀明显皮瓣饱满、弹性差、皮纹消失,严重者可出现大小不等的水泡提示静脉回流障碍;苍白或灰暗皮瓣萎缩、皮纹增多、毛细血管充盈时间延长(>3s)或不明显,皮瓣无张力则提示动脉供血不足[3]。皮温是反映血液循环状态,特别是动脉危象的灵敏指标,移植皮瓣的温度应在33~35℃,若皮温降至31℃以下或低于健侧2℃以上,并伴有色泽改变,提示有血液循环障碍,需立即处理。毛细血管充盈试验是早期发现静脉危象的简单有效的监测手段。棉签轻压移植皮肤立即呈苍白色,压迫物移去后,皮色在1~2 s内转红润为正常。若少于1 s提示静脉回流受阻,超过5 s或不充盈则提示动脉供血不足,皮肤温度的改变如结合皮肤颜色和毛细血管充盈反应及肿胀程结合起来进行评价,准确率可大为提高。
　　1.3.2术后皮瓣一般有轻度水肿,是外伤和手术创伤所致的正常组织反应, 3d后可后逐渐改善。肿胀严重应考虑瓣下血肿,立即通知医生及时处理, 立即探明原因, 出血量少,有自然止血的趋势,不影响皮瓣血循环者,可继续观察。出血量较多时,容易形成血肿,从而挤压皮瓣,影响血液循环,应及时处理,但不可采取局部加压止血。
　　3讨论
　　血管危象是移植皮瓣最常的并发症之一,是手术成败的关键。术后皮瓣的良好血循环是皮瓣成活的保证,而皮瓣与受区血循环建立需一个过程,一般需3~4天,这期间最易出现各种血管危象,术后皮下血肿及皮蒂扭转都会危及到皮瓣血循环,只有通过手术后合理护理,提高皮瓣的成活率,预防并发症,保证手术的成功。
　　参考文献
　　[1]张涤生.整复外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2002. 70
　　[2]徐晖,文卉.前足缺损修复重建术后观察与康复护理.中华护理杂志,1996:9(9):519
　　[3]金荷娣,钟李芳,姜丽玉,等.股前外侧皮瓣移植修复足背皮肤缺损的护理[J].中国实用护理杂志,2007,23(7):45

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