妊娠合并高血压对孕妇妊娠结局的影响

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　　【中图分类号】R714.26【文献标识码】A【文章编号】1005-2720-(2010)04-0036-02【摘要】目的:探讨妊娠合并高血压对孕妇妊娠结局的影响。方法:回顾本院2002至 2007年救治临床资料,总结72例妊娠合并高血压孕妇孕期情况,根据血压控制情况分成满意组(A组,52例)与不满意组(B组,1 6例)与7 0例正常孕妇的妊娠过程进行比较,分析在孕期和并发症妊娠结局方面有无差异。结果: A组妊娠合并高血压并发妊娠期高血压综合征、妊娠期糖尿病、高血压危象、心衰、先兆子痫、肾病综合征、高度水肿剖宫产率高于对照组(P<0.05),围产儿出生率减低(P<0.05),两组均无畸形儿发生。B组并发糖尿病高血压危象、心衰、先兆子痫、高度水肿剖宫产率明显高于对照组(P<0.05)。结论: 重视妊娠期保健,特别是患有高血压病妊娠,应及时诊断,定期门诊,有效平稳控制血压,减少并发症,提高妊娠的成功率。适时终止妊娠,是妊娠合并高血压,孕妇平安结局有效的临床手段。
　　【关键词】 妊娠合并高血压;控制高血压;并发症;适时终止妊娠妊娠合并高血压,是指妊娠前已知高血压,在妊娠过程中高血压的任何程度,不包括妊娠过程中初次发现的高血压。高血压是严重威胁母婴安全的疾病之一,笔者于2002年1月至2 0 0 7年12月共救治妊娠合并高血压孕妇66例,现将资料如下:
　　1资料与方法
　　1.1 资料来源:2002年1月至2007年12月在本院就诊,生产以及产后定期门诊治疗的妊娠合并高血压患者66例,分成血压控制满意组(A组,52例)与不满意组(B组,16例),患者既往病史,慢性肾炎史1例,妊娠高血压综合征病史<34周终止过妊娠4例,子痫史1例,贫血、低蛋白血症高度水肿2例,高血压糖尿病史2例,高血压危象1例。A组52例平均年龄31岁,初产妇44例,经产妇8例B组16例平均年龄33岁,初产妇8例,经产妇8例。正常对照组70例孕妇平均年龄31岁,其中初产妇60例,经产妇1 0例。三组差异无统计字意义(P>0.05)。
　　1.2 治疗方法:慢性高血压患者一旦确定怀孕立即停药。妊娠14周前不服药物,尽可能推迟到2 0周,血压≥ 170/110mmHg可选择单一降压药物,如硝苯地平10mg,每日1次口服,如果效果不明显可加服甲基多巴。24周开始妊娠高血压综合征预测。血压动态监测[1]积极预防和治疗并发症,适时终止妊娠。
　　1.3统计学方法:数据用SPSS软件进行分析,采用X2检验。
　　2结果
　　2.1 A组与对照绍妊娠并发症的比较:A组妊娠并发症的发病率和对照组并发妊娠高血压综合征、心衰、妊娠期糖尿病、高血压危象、高度水肿高于对照组(P<0.05)。胎膜早破的发生率无统计学意义。见表1。表1妊娠合并高血压孕期并发症情况n(%)组别例数 妊高征 糖尿病肾病综合征高血压危象 心衰 先兆子痫高度水肿 胎膜早破A组1 52 8212 42 31对照组 7022 0 010102.2 B组与对照组妊娠并发症的比较:B组妊娠并发症的发病率和对照组并发妊娠高血压综合征、心衰、妊娠期糖尿病、高血压危象、先兆子痫、肾病综合征、高度水肿明显高于对照组(P<0.05 );羊水过多,胎膜早破的发生率无统计学意义,见表2。表2妊娠合并高血压孕期并发症情况n(%)
　　组别 例数 妊高征 糖尿病肾病综合征 高血压危象 心衰先兆子痫高度水肿 羊水过多B组16 41 1 2 3 1 3 1对照组70 2 2 01 10 1 02.3 A组、B组与对照组妊娠合并高血压孕期并发症比较,不足34周终止妊娠、剖宫产率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。围产儿出生率低于对照组,有统计学意义(P<0.05)。胎膜早破、羊水过多、胎死宫内、孕产妇死亡均无统计学意义(P>0.05),见表3、表4。
　　表3A组与对照组妊娠合并高血压妊娠结局比较n(%)组别例数 终止妊娠
　　(<34周) 剖官产 自然分娩 婴儿成活数A组 52 527 247对照组7 00 862 70表4B组与对照组妊娠合并高血压妊娠结局比较n(%)
　　组别例数 终止妊娠
　　(<34周) 剖宫产 自然分娩 婴儿成活数B组 16 310 313对照组 700 8 62703讨论
　　3.1 本文拟将临床工作中,妊娠合并高血压过程中并发症的几个具体问题值此商讨。根据2005年1 0月发表的《高血压防治指南》修正版,正常成人血压收缩压( 140mmHg和舒张压≥90mmHg,而妊娠期高血压标准目前尚无定论,根据书中知识妊娠高血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg时,不作为诊断标准[2]。多数学者提倡收缩压≥170mmHg和舒张压≥ 110mmHg应加以治疗。降血压的目的是保护心脑肾靶器官,降低心血管事件的发生率和病死率。慢性高血压患者准孕或早孕期必须认真评估血压、孕周、胎儿和母体情况,血压>170/110mmHg,高年龄、高血脂、高血糖以及靶器官受损的患者,不能妊娠,避免更大的风险。
　　3.2 妊娠期降压药物的选择:妊娠14～24周,血压>170/110mmHg,逐渐升高,使用降压药不宜过低过快,达到稳定即可,尽量小剂量单一用药。首选硝苯地平10mg,口服,每日2次。或甲基多巴:通过兴奋血管中枢的α受体,抑制交感神经,减低周围血管阻力,发挥降压作用。该药是英国高血压学会推荐的妊娠合并高血压的一线药物[2],常用0.25g,口服,每日2～3次。肼屈嗪,拉贝洛尔,硝酸甘油常用于高血压急诊。传统药硫酸镁仍然是妊娠期降压的好药,是一种非常有效,副作用小的降压药,多用于妊娠期高血压晚期重症、子痫。硝普纳作为急诊用妊娠或其他顽固性高血压,剂量不可过大。该药易通过胎盘,可造成胎儿氰化物中毒,严格上讲被列入妊娠禁用妊娠药物[2]。避免用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEC)、血管紧张系Ⅱ拮抗剂(ARB),防止胎儿畸形或胎儿肾脏受损害,β一阻滞剂,阿替洛尔可致胎儿发育迟缓。慎用利尿剂,主要用于妊娠高度水肿、充血性心律衰竭。
　　3.3 妊娠合并高血压的并发症:妊娠高血压综合征一般在妊娠晚孕期出现血压逐渐升高,有尿钙减少、尿酸增高、水肿、蛋白尿,慢性高血压合并妊娠高血压综合征的机率较高,且较重。重视产前诊断和孕期保健,血压动态监测,减少脂肪、盐摄入,增加维生素、铁、钙微量元素,保持血管内皮细胞正常,降低血管神经肌肉的敏感性,亦可用中药杞菊地黄丸、天麻勾藤饮临床有很好疗效。血压稳定在1 6 0/ 1 0 0～140/90mmHg之间。重度妊高征、子痫、肝肾功能障碍等情况,适时终止妊娠才能有效去除病因,控制病情发展,从而改善母婴预后。
　　高血压危象。妊娠期血压急骤上升,难以控制的血压,≥220/120mmHg,特别警惕心脑血管事件的发生,紧急降压,常用硝苯比平和静脉拉贝洛尔,相比之下,硝苯比平含化作用更快,但对孕妇过快降压可使子宫胎盘血流急剧下降加重病情,导致胎盘早剥。平稳降压是关键。
　　妊娠合并高血压并发肾病综合征。肾病多为引起高血压的主要原因,妊娠期肾病综合征多发生在32周前,“三高一低”(高度水肿、高胆固醇、大量蛋白尿,低蛋白血症)为特征,由肾病引起高血压妊娠更加重肾损害,如出现大量腹水靠药物难以奏效,立即终止妊娠是唯一的方法。妊娠期肾病综合征终止妊娠后,血压和肾功能很快恢复正常,但是蛋白质要经过较长时间才能消失,肾脏损害程度越严重,产后恢复越慢,要长期随访,一般情况一年内恢复正常。妊娠期水肿与肾功能损害、贫血、低蛋白血症有密切关系,重度可引起全身水肿、血压升高、高血溶量及心功能不全时,不宜扩容诱发急性肺水肿。
　　妊娠合并高血压并发糖尿病。慢性高血压患者孕前是否伴有糖尿病,妊娠期初诊常规测空腹血糖、糖耐量(GOTT),本院采用50g葡萄糖筛查。妊娠期糖尿病不是糖尿病的诊断,终止妊娠42天后复查GOTT,对是否为糖尿病进行评估,妊娠期糖尿病治疗,低糖、低脂、低盐饮食,适当运动,药物选择只能是胰岛素。
　　高血压并发心衰。心衰是妊娠期严重的并发症,可由多种原因造成,也是孕产妇死亡的主要原因。由于妊娠期高血压,小动脉痉挛,影响冠脉血流量导致心肌缺血缺氧,外周阻力血管增加,水纳潴溜,血液粘稠度增加,加重心脏负担,心排出量减少,低排高阻情况导致心衰,因此早期诊断心衰,及时改善心肺功能,降低血管阻力,才能有效控制心衰。忽略水纳潴溜、重度贫血、感染、补液过快、不适当地扩容等,不能及时发现和治疗最终致死亡。心衰临床表现有血压升高、心率加快、咳嗽、咳粉红色沫痰、呼吸困难等。明确诊断后立即高流量吸氧,舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg,酸妥拉明15～30mg, 速尿40～60mg加入1 0%葡萄糖液250ml静滴,严格输入胶体液,注意电解质平衡及酸中毒,酸妥拉明与硝酸甘油合用作用较好,在此基础上加速尿,使尿量增加,减少心脏负担,心衰得到及时纠正。高血压妊娠并发重度妊高征扩容经严格掌握指征,当外周阻力增加,全身小动脉痉挛的情况下扩容,相反增加心肌耗氧量使心衰加重,应在血管扩张剂,利尿剂减轻心脏负担的基础上应用才能安全有效。
　　终上妊娠的指征和结局方式的选择。所谓适时终止妊娠从内科的角度来讲,血压≥210/120mmHg、全身高度水肿、心衰、头痛、视物不清、持续头痛、血液血粘度增高,血小板≤100×109/L、网织红细胞增高,谷丙转氨酶升高。胎儿生物物理评分不正常,应终止妊娠去除根本病因,绝对不能让妊娠合并高血压并发症的孕妇过期妊娠。结局方式时机主要由产科医师视母婴情况决定。正常胎儿肺成熟35～37周,<35周促进胎儿肺成熟后终止妊娠。妊娠合并高血压病并发症重症采用剖官产结束为好,因为阻滞麻醉可以阻滞疼痛传导,防止子痫,降低儿茶酚胺水平,增加胎盘绒毛间灌注血流量,降低血管阻力,降低血压,保护心脑,特别是心衰患者尤为合适,手术后血压下降亦可防止产后子痫的发生。
　　产后难治性高血压。本文8例产妇,终止妊娠后仍持续210/120～200/110mmHg,门诊治疗长达1年后,经停止哺乳后联合降压药治疗,基本控制在170/1 00mmHg。成为难治性高血压,终身疾病,终身服药,每年定期全面体格检查。
　　综上所述,高血压病妊娠是高风险妊娠。有高血压病史的孕妇,务必增强保健意识,重视产前检查,早期诊断,及时治疗,有效平稳控制血压,防止并发症发生,适时终止妊娠至关重要。最大可能地争取妊娠成功,争取母婴平安结局。
　　参考文献
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　　[2]乐杰主编.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004.100
　　[3]黄锦,漆洪波.妊娠期降压药和解热镇痛药的应用[J].实用妇产科杂志,2007,23(10)∶584～585
　　[4]李为民,刘巍.先兆子痫的降压治疗[J].中国临床医生,2005,33(8)∶9～11
　　
　　作者单位: 224002 江苏省盐城市妇幼保健院

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