术后早期炎性肠梗阻临床分析

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　　【中图分类号】R656.7【文献标识码】B【文章编号】1005-2720-(2010)04-0054-01【摘要】目的:探讨术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗。方法:对我院1998年1月至2008年12月收治的28例术后早期炎性肠梗阻病例临床资料及治疗方法进行分析。结果:28例病例均治愈,其中26例经持续有效胃肠减压、维持水、电解质及酸碱平衡、应用生长抑素、肠外营养、肾上腺皮质激素等治疗方法治愈,2例患者因保守治疗无明显缓解性手术治愈。结论:术后早期炎性肠梗阻以保守治疗为主,重视生长抑素和肾上腺皮质激素的应用。
　　【关键词】术后早期炎性肠梗阻;诊断;治疗术后早期肠梗阻是腹部手术常见的并发症,多发生在腹部手术后1～3周,多由腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出形成的一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻[1]。本文就我院1998年1月至2008年12月收治的28例术后早期肠梗阻进行临床分析。
　　1临床资料
　　1.1一般资料
　　本组28例患者,男19例,女9例,年龄8～57岁,平均33岁。入院前所行手术类型:腹部外伤行剖腹探查脾切除3例、肠修补5例、肠切除术2例,阑尾切除9例,胃切除2例,胃十二指肠穿孔修补术2例,胆总管切开取石2例,结直肠手术2例,剖腹产1例。曾手术次数:1次手术23例,两次手术5例。主要体征:腹部压痛27例,按压有坚韧20例,肠鸣音减弱19例,电解质紊乱14例。
　　1.2 肠梗阻出现的时间
　　术后1周12例,术后1～2周13例,2周以上3例。
　　1.3辅助检查
　　全组腹部X线片检查,均有明显肠腔内积气,不同程度肠管扩张、液气平面。CT检查25例,均提示肠壁水肿增厚,肠管扩张,肠腔积液、积气、渗出。
　　1.4治疗方法
　　 全组分保守治疗和手术治疗:保守治疗方法:①持续有效胃肠减压;②全胃肠外营养支持,维持水、电解质、酸碱平衡;③应用肾上腺皮质激素地塞米松10mg/d静脉注射,连续1周左右;④应用生长抑素:施他宁6mg/d,持续静脉注射;⑤应用光谱抗生素及甲硝唑注射液或替硝唑注射液;⑥温盐水灌肠。手术治疗2例,行肠黏连松解术。
　　2结果
　　26例病人经保守治疗治愈,治愈时间1周内7例,1～2周13例,2～3周4例,3～4周2例;平均治愈时间11天;2例行保守治疗3～4周内中无明显缓解行手术治疗痊愈。
　　3讨论
　　3.1 术后早期肠梗阻特点及其病理基础
　　术后早期炎性肠梗阻是由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿渗出,形成的一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻[1]。手术创伤包括广泛分离肠管黏连及长时间肠管暴露等造成肠管浆膜损伤,腹腔内无菌性炎症包括腹腔内积血、积液或其他残留物。其特点:①发生在腹部手术早期,多数在1～3周,本组病人发生症状时间,术后1周12例,术后1～2周13例,2周以上3例。②肠蠕动曾一度恢复,部分病人已恢复进食。③症状以腹胀为主,腹痛相对较轻。④腹部呈对称性膨隆,其程度不及机械性或麻痹性肠梗阻严重,很少有肠型或蠕动波,肠明音多减弱或消失,无金属音或气过水音。⑤腹部触诊有柔韧感,触不到明显肠袢或包块。⑥腹部X线片检查,有明显肠腔内积气,不同程度肠管扩张、液气平面。CT检查示肠壁水肿增厚,肠管扩张,肠腔积液、积气、渗出。⑦很少发生绞窄,可能与腹腔炎症所致所致广泛性黏连有关。⑧保守治疗有效。
　　Luckey等[2]认为巨噬细胞和中性粒细胞浸润、胞质分裂和其他炎性介质反应引起肠壁充血水肿、纤维蛋白渗出,导致肠动力障碍、肠黏连是造成早期炎性肠梗阻的病理基础。
　　3.2 治疗
　　Velasco等[3]认为术后早期炎性肠梗阻多宜行非手术治疗。其理由腹部手术后多发生腹腔内广泛黏连,肠壁水肿,易出血,且腹腔内黏连有其发生、发展、吸收,部分病人以至完全消退的过程。如一味强调早期手术治疗,势必造成大量不必要的手术,甚至发生一些难治的并发症。术后早期炎性肠梗阻的出现表明肠黏连及炎症正处于较严重的阶段,此时手术难度很大,不仅难以确定梗阻部位,手术时易导致肠管损伤,手术范伟扩大,造成术后出血、感染、肠瘘等并发症,甚至发生再次炎性肠梗阻,从而加重病情,延长病程。
　　目前保守治疗方法:①持续有效胃肠减压;②全胃肠外营养支持,维持水、电解质、酸碱平衡;③应用肾上腺皮质激素;④应用生长抑素;⑤应用光谱抗生素及甲硝唑注射液或替硝唑注射液;⑥温盐水灌肠。
　　应指出的是在保守治疗过程中应重视营养支持和生长抑素的联合应用,这可使绝大多数患者的病情得到有效缓解[4]。作为一种重要的支持手段,肠外营养支持在早期术后炎性肠梗阻前期治疗中的作用不容忽视。炎性肠梗阻病人消化液丢失的同时伴血浆蛋白的大量丧失,从而造成病人营养恶化和肠壁水肿加重,肠壁屏障功能破坏,极易发生内毒素入血和菌群移位。另外,肠外营养在提供病人热量及氮量的同时,也部分抑制消化液的分泌。生长抑素具有抑制胃肠道激素释放及消化液的分泌作用[4]。两者在治疗上起到协同作用,有效减轻肠腔内消化液大量积聚导致肠管扩张和缺血行改变,维护肠黏膜屏障完整性。本组结果示生长抑素和肠外营养支持对早期炎性肠梗阻有较佳疗效。陈思曾等[5]认为应用生长抑素和肠外营养治疗早期炎性肠梗阻可减少保守治疗中转手术率和中转手术后并发症。
　　早期炎性肠梗阻在保守治疗过程中,如梗阻长时间不能缓解者,也可考虑手术治疗,因为这种情况表明肠管有明显狭窄,只有手术才能有效解决梗阻。至于保守多长时间为界,目前尚无共识。胡智明等[6]认为在术后2周内再手术不可取。本组有2例在治疗25天后症状仍无明显缓解,故行手术治疗,术中见肠管广泛性黏连致肠管明显狭窄,故行肠黏连松解术,术后肠梗阻症状缓解。
　　参考文献
　　[1]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志,1998,8(7):387
　　[2]Luckey A,Edward I,Yvette T.Mechanisms and treatment of postoperative ileus. Arch Surg 2003,138(2):206～214
　　 [3]Velasco JM, Vallina VL, Bonom SR,et al. Post laparoscopicsmall bowel obstruction rethinking its management[J].Surg Endose, 1998, 12(8):1043～1045
　　[4]Ripamonti C,Panze C,Groff I.The role of somatostatin and octreotide in bowel obstruction pre-clinical results.Tumori,2001,87(1):1～9
　　[5]陈思曾,林永望,许东坡.生长抑素和肠外营养治疗早期术后炎性肠梗阻[J],2002,9(1):7～8
　　[6]胡智明,邹寿桥,赵大建,等.腹部手术后早期炎性肠梗阻的治疗[J].中国普通外科杂志,2000,3(4)236～237
　　
　　作者单位:657000云南省昭通市中医院1
　　657000云南省昭通市第一人民医院2

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