变应性鼻炎的精准干预策略

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 随着人们生活水平的提高，近年来越加重视疾病的精准治疗，世界卫生组织（WHO）推荐，过敏性疾病的防治原则为特异性免疫治疗、药物治疗、避免环境过敏原和教育，虽然目前针对变应性鼻炎的诊断和治疗指南很多，但临床实践中，因患者个体差异、环境差异、表现差异等，治疗敏感性不同，所以需要实现精准治疗。
　　[关键词] 变应性鼻炎；诊断；治疗指南；个体差异；环境差异；精准治疗
　　[中图分类号] R765 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）02（b）-0194-03
　　Precise Intervention Strategies of Allergic Rhinitis
　　FAN Xiang-min
　　Department of Otorhinolaryngology， Shanxian Dongda Hospital， Shanxian， Shandong Province， 274000 China
　　[Abstract] With the improvement of people’s living standards， the precise treatment has been winning more and more attention in recent years， the prevention principle commended by WHO is specific immunotherapy， drug therapy， avoidance of environmental allergens and education， even though there are many guidelines to the diagnosis and treatment of allergic rhinitis， the precise treatment needs to be implemented in the clinical practice according to individual， environment and performance.
　　[Key words] Allergic rhinitis； diagnosis； Treatment guidance； Difference in individual； Difference in environment； Precise treatment
　　世界卫生组织（WHO）推荐，过敏性疾病的防治原则为特异性免疫治疗、药物治疗、避免环境过敏原和教育[1]。随着人们生活水平的提高，近年来越加重视疾病的精准治疗，在2015年1月，美国总统奥巴马就提出了“精准医学”研究计划，然后各国临床医学都迅速跟进，这表明精准医学时代到来了[2]。精准医学理念出现之前还存在个体化医疗模式和转化医学，其是将基础医学和技术、蛋白组学、基因组学应用与临床[3]，而精准医学对疾病防治则是考虑个人化，从心理特征、表型、生物标志物、遗传学等方面发现差异，进行靶向性治疗[4]。该文就对变应性鼻炎的精准防治进行综述。
　　1 变应性鼻炎环境尘螨过敏原精准防护
　　1.1 尘螨的基本特性及存在位置
　　尘螨一般长度为170～500 μm，个体很小，我国主要以粉尘螨和屋尘螨与过敏性疾病关系最大，出生后21～28 d就可以成年，然后具备6～8周的生命，其具有很强的繁殖能力，统计显示，在一年内，尘螨就可以遍布一个新群落[5]。尘螨的最佳寄居场所为床，因为其湿度和温度以及食物最为理想，而螨体本身、尸体碎片、分泌物、粪便、虫卵是重要的过敏原，这些过敏原还可以渗透到枕芯、床垫深处[6]。
　　1.2 尘螨防护的指南推荐
　　在各种指南中，过敏原防护都是重点强调的一项指标，尘螨的过敏原防护为减少尘螨过敏原暴露，但应用效果却存在争议，因为其具体实施上和操作性上都有一定难度[7]。目前ARIA对尘螨过敏原的防护建议包括以下几点：①全面评估环境，采取全方位的避免措施；②目前还缺乏针对儿童湿疹、变应性鼻炎的尘螨预防实验；③有关研究表明，预防尘螨可在一定程度上控制哮喘症状；④不推荐采用单一的HEPA过滤器和防螨床罩[8]。
　　1.3 尘螨的精准防护方法
　　防护尘螨可以根据其生物学特性，通过隔绝、减少、抑制生长等方式减少其接触人类的方法来达到防护效果。房间内减少尘螨浓度的方法有以下几种：①定期进行室内清扫；②保持良好的室内通风；③选择较高的楼层作为卧室；④使用中央供暖设备；⑤避免使用地毯。床为尘螨聚集最多的地方，所以对床应该重点防护：①若家中有宠物，应采取针对性的防护措施；②定期更换床单，使用床垫罩，衣物和床上用品定期清洗；③对于其他织物面料沙发套、布面、空调等也需采取相应的防护措施。
　　2 变应性鼻炎的精准药物治疗
　　精准医学被提出了后，临床也迈入了精准医学時代，随着对过敏性疾病的认识加深，变应性鼻炎的精准医学也得到了迅速发展。很多指南都推荐变应性鼻炎患者使用白三烯受体拮抗剂、H1抗组胺药物、鼻用糖皮质激素，从变应性鼻炎的发病机制来看，这些药物都是从不同靶点进行治疗的，符合精准医学理念[9]。
　　2.1 变应性鼻炎与精准医学
　　精准医学的核心要素包括患者个体定制治疗方案、生物标志物、疾病表型和内在型分型、全程监控患者诊疗过程、改进的疾病分类分型体系[10]。虽然临床对变应性鼻炎的发病机制认识越来越深入，但主要分型还是以病程和对患者生活质量影响程度进行判断的，但还存在常年性变应性鼻炎间歇发作、季节性变应性鼻炎持续发作，不同季节有的患者表现不一，所以对于变应性鼻炎的精准药物治疗应结合生物学标志物和临床特征，实现更加针对性的治疗。 　　2.2 变应性鼻炎精准医学展望
　　有学者研究表明，IL-4/13、IL-5、IgG受体等Th2型免疫相关因子的单克隆抗體用于治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉和哮喘，可以明显控制相关症状，降低鼻分泌物和外周血中的炎症递质[11]。有学者研究显示，使用Th2免疫关键转录因子GATA-3特异性DNA特异性治疗哮喘可以有效干预其免疫过程，减少炎症反应。以上研究表明，Th2免疫在变应性鼻炎有一定使用前景[12]。
　　3 变应性鼻炎特异性免疫治疗中的精准调控问题
　　特异性变应原疫苗治疗（SAVT）是指对患IgE介导的变应性疾病患者，使用致病变应原产品进行刺激，从而缓解暴露在有该变应原环境中症状。我国在2001年开始应用了皮下注射屋尘螨疫苗，并与国际相关专家制定了SAVT的多个专家共识指南，真正意义上精准调控了变异性哮喘和鼻炎[13]。
　　3.1 症状和用药评分
　　有学者选取了129例中轻度变应性哮喘患者进行为期一年的对照研究，结果显示，第7个月，观察组与对照组的哮喘症状评分和用药评分有明显差异，且1年后观察组患者症状发作频率与程度和总体病情明显优于对照组，这说明SAVT可有效改善变应性哮喘或变应性鼻炎的临床症状，并减少合并用药量。此外，该研究还分析了合并与不合并吸入糖皮质激素对合并用药和症状的影响，结果显示，未使用糖皮质激素的患者经SAVT治疗后，临床症状明显改善，但合并用药量明显减少了，而使用糖皮质激素的患者经SAVT治疗后，临床症状和合并用药量均明显改善，进一步证实了SAVT的治疗效果[14]。
　　3.2 肺通气功能和气道反应性
　　对于不同患者SAVT治疗后肺功能的影响也不同，WANG等人研究发现，SAVT治疗一年后，观察组与对照组的肺通气功能对比差异不明显，而经过2～3年的SAVT治疗后，个别患者的气道反应性也恢复症状，这说明要改善气道炎症，需要很长的时间，同时也说明SAVT治疗需要较长的疗程[15]。
　　3.3 特异性变应原敏感性
　　研究表明，反映变应原sIgE介导的速发反应的变应原皮肤点刺反应有所降低，BURKS等人研究显示，用该方法治疗一年后，患者屋尘螨皮肤指数显著改善，2～3后呈下降趋势，但血清屋尘螨ECP和sIgE却没有显著降低[16]。
　　3.4 行SAVT后免疫学指标的变化
　　SAVT治疗后，患者体内会出现免疫状态变化，其作用机制为细胞反应和抗体反应，有学者分析了SAVT患儿T辅助细胞分泌的DNA 甲基化模式和细胞因子，结果显示，屋尘螨SAVT能有效增加白介素-4细胞因子启动子的甲基化，并降低白介素-2的产生，此外还有研究显示，SAVT治疗后可降低外周血中二型固有淋巴细胞（ILC2s）水平等[17]。以上研究说明，对中轻度变应性鼻炎采用标准化屋尘螨疫苗，可精准针对其各方面，有效改善临床症状，所以需要严格遵循过敏原免疫治疗的指南要求。
　　4 变应性鼻炎患者的精细化管理
　　虽然近些年变应性鼻炎治疗药物不断问世，治疗方法也不断完善和改进，但统计显示，患者普遍的满意度较低，这与患者的治疗依从性有关。对此在治疗前应根据患者疾病危害的了解程度、家庭和社会支持、教育程度、年龄等方面进行了解，再通过精细化慢病管理模式来提高治疗依从性，提高药物治疗效果。
　　5 结语
　　虽然目前针对变应性鼻炎的诊断和治疗指南很多，但临床实践中，因患者个体差异、环境差异、表现差异等，治疗敏感性不同，所以需要实现精准治疗。该文从几个方面对变应性鼻炎的精准防治进行了综述，希望对临床实践有所帮助。
　　[参考文献]
　　[1] 刘艾竹，王学艳，尹金淑，等.蒿属花粉特异性免疫治疗变应性鼻炎的临床疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018（20）：1580-1583.
　　[2] 彭炜，周明，赵艾君.JAK/STAT信号通路在变应性鼻炎大鼠鼻黏膜组织中的表达及意义[J].临床和实验医学杂志，2018， 17（20）：2155-2158.
　　[3] 冀永进，安云芳，薛金梅，等.鼻内镜下经蝶筛隐窝单侧翼管神经切断术治疗变应性鼻炎的疗效分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018（19）：1455-1458，1463.
　　[4] 于睿莉，丁佳琪，杨波，等.变应性鼻炎发病相关基因表达谱的生物信息学分析及作为药物筛选新方法的探索[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018（19）：1464-1468.
　　[5] 黄琦，赵侃，裘世杰，等.鼻内镜手术治疗成人变应性鼻炎伴嗅觉减退的临床研究[J].全科医学临床与教育，2018，16（5）：509-511，523.
　　[6] 申震，李白芽，戴浩，等.布地奈德对变应性鼻炎患者外周血树突状细胞免疫功能的影响[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，32（18）：1391-1395.
　　[7] 江银丽，朱新华.免疫治疗在变应性鼻炎免疫调节机制中的作用研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，32（18）：1440-1443.
　　[8] 孔维佳，陈建军，李靖，等.变应性鼻炎的精准防治[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，32（17）：1287-1293.
　　[9] 洪原城，阙镇如，林丹琪，等.粉尘螨滴剂联合匹多莫德对小儿变应性鼻炎合并哮喘患者炎症反应、免疫应答的影响[J].海南医学院学报，2018，24（17）：1595-1598.
　　[10] 王园，郭家亮，武文魁，等.辛芳鼻炎胶囊联合氯雷他定治疗过敏性鼻炎的临床研究[J].现代药物与临床，2018，33（8）：2074-2078.
　　[11] 张杨，王珍，王大斌，等.变应性鼻炎合并哮喘患者外周血Th17、Treg、白细胞介素、黏附因子及可溶性E选择素的水平及其临床意义[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2018，25（8）：453-454.
　　[12] 王任霞，宁云红.中药调理体质治疗中重度持续性变应性鼻炎的临床观察[J].中国中西医结合杂志，2018，38（9）：1058-1061.
　　[13] 古丽波斯坦·买买提艾力，卡衣赛尔·卡哈尔，蔡亮，等.翼管神经切断术对变应性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者肺功能的影响[J].中国医药导报，2018，15（24）：114-116，120.
　　[14] 邱文涛，陈相伟.高强度聚焦超声治疗变应性鼻炎的效果及其对患者机体免疫功能的影响[J].中国当代医药，2018， 25（23）：17-20.
　　[15] 杨荣刚，阮岩，潘增烽，等.小青龙汤对变应性鼻炎小鼠胸腺基质促淋巴细胞生成素及TH2细胞因子的影响[J].辽宁中医杂志，2018，45（8）：1758-1761.
　　[16] 焦沃尔，陈始明.Notch信号在变应性鼻炎发病中的作用及机制研究进展[J].疑难病杂志，2018，17（8）：860-864.
　　[17] 初旭，刘永兴，党新文，等.皮下免疫和舌下免疫治疗尘螨过敏变应性鼻炎的疗效和安全性评估[J].慢性病学杂志，2018，19（8）：1015-1018.
　　（收稿日期：2018-11-18）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-14687771.htm