超声诊断技术在慢性肾衰竭导致的心血管疾病研究中的进展

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　　【摘要】慢性肾衰竭（CRF）是由各种肾脏疾病进行性发展所导致的一种肾脏结构、功能发生不可逆损害的终末阶段，此类患者机体防御能力显著下降，加之代谢功能紊乱，可出现多器官系统并发症或严重后遗症。虽然维持性血液透析技术的进步使得终末期肾病患者生命期限延长，生活质量获得改善，但心血管疾病仍然是导致CRF患者死亡的重要原因之一。近年来随着超声诊断技术的进步，该检查手段在肾病患者中的应用越来越广泛，本文将就超声诊断技术对CRF所致心血管疾病的诊断价值及应用进行综述。
　　【关键词】慢性肾衰竭；心血管疾病；超声诊断；研究进展
　　【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.9..02
　　心血管疾病与相关并发症在慢性肾衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）患者中是普遍存在的，在接受肾脏替代治疗的CRF患者中它也是头号致死因素。目前超声已成为评价心脏血管结构和功能的重要诊断工具，有资料显示超声不仅能识别心脏血管损害形式，而且能够为预后评估及临床随访提供帮助。由此可见，超声诊断技术在CRF患者中的应用和发展前景十分广阔，有必要作深入研究。
　　1 CRF导致的动脉改变的超声诊断研究进展
　　1.1 CRF患者动脉改变的病理基础
　　大量文献报道显示CRF患者发生心血管病变的几率较高，而且心血管病变还是CRF及血液透析患者死亡的重要原因之一。此外，该项研究还发现长期动脉壁硬度增加、弹性减弱会导致脉压增大。相似研究指出动脉内-中膜厚度与斑块形成是CRF患者死亡的独立危险因素。血液透析能够清除体内的小分子毒素，改善内环境紊乱状态，在一定程度上能够延缓动脉硬化形成和进展，但是目前尚无直接证据能够证明该假设[1]。
　　1.2 超声技术对动脉改变的检测参数
　　1.2.1 动脉粥样斑块稳定性
　　二维超声能够清晰的观察到斑块内部成分及新生血管，通过斑块内回声来评估其稳定性。临床已经证实不稳定斑块表现为低回声，而稳定斑块则表现为高回声。近年来有国外学者通过对比斑块内灰阶中位数（GSM）来分析斑块类型，如果GSM测量值较高则提示斑块内的钙化程度较高，如果测量值较低则提示斑块内存在出血或坏死情况[2]。利用斑块内GSM测量值能够准确了解斑块组织学稳定性。如果在原有毛细血管的基础上形成新的毛细血管，则该过程称为新生血管，新生血管的内皮细胞会影响斑块的稳定性导致其破裂出血，因此该项指标也成为心脑血管病变的危险因素。
　　1.2.2 动脉弹性
　　动脉弹性能够反映管壁扩张能力及管壁顺应性，指动脉血管对血液等压力的承受能力，弹性降低会增加动脉损伤内膜损伤或中层断裂风险。血管回声跟踪技术能够跟踪血管壁组织运动轨迹，准确测量动脉内径扩张程度，从而评估血管弹性。结合血压能够客观评估动脉管壁僵硬度。有研究采用该技术对高血压患者的动脉弹性功能进行检测，发现其能够早期发现动脉弹性功能减低情况，而且各参数间的相关性较好，检测指标较为灵敏[3]。二维超声应变技术能够对感兴趣组织运动轨迹进行逐帧跟踪，而且不受血管壁运动方向的影响，所反映的测量参数比较全面，包括组织运动位移、速度、应变等。
　　1.2.3 内皮功能
　　内皮系统是人体最庞大的一个器官系统，它的正常运转是保证血管管壁正常扩张、密闭不通透的重要基础。大量资料表明合并高血压、高血脂、肾病等相关疾病的患者，在早期均会出现内皮功能紊乱失调，这是因为此类疾病会加速全身动脉僵硬度改变，当内皮功能不全时动脉血管顺应性就会受损，导致动脉管壁发生重塑，促进动脉硬化发生进展[4]。心血管危险因素的靶器官之一就是血管内皮，内皮功能改变也是一种弥漫性疾病，随着病情的发展会逐渐累及股动脉、颈动脉、冠状动脉等。一项针对高血压病例的临床研究已证实内皮功能损伤是冠状动脉粥样硬化的危险因素之一，同时也是心绞痛、充血性心衰等心血管疾病的早期表现。在慢性肾病患者中，血管壁弹性功能改变往往先于血管内皮发生形态学改变之前，而超声技术则为动脉管壁弹性功能检测创造了便利条件，而且已有研究证实能够比血管内膜中厚度更早地实现动脉管壁变化
　　预测[5]。
　　2 CRF患者导致的心脏损害的超声诊断研究进展
　　2.1 CRF患者心脏改变的病理基础
　　CRF患者的心肌病发生率要远远高于原发性高血压、
　　Ⅱ型糖尿病患者，除常规风险因素外，CRF患者内环境的改变导致心脏长期處于高负荷状态，随着肾功能失调的加深心肌纤维逐渐增厚，左室壁增厚不仅导致心肌能量失代偿，而且还会诱发心肌细胞肥大、变性甚至坏死，最终引起心肌细胞排列紊乱，顺应性减低，影响收缩功能。不同病程的CRF患者均存在左室舒张功能减低情况。左室肥大在CRF患者中也比较常见，即使是轻度病变患者也十分明显，随着肾功能损害程度的加深，左室肥大发生率也逐渐升高，我国已有研究证实左室肥厚是预测CRF患者死亡危险的一项重要指标。
　　2.2 CRF患者心脏改变的超声检查特征
　　2.2.1 左室肥厚
　　左室肥厚是CRF患者发生心脏改变后最常见的一种超声检查特征，同时也与不良预后之间密切相关。无论左室质量指数基础值是否存在异常，超声心动图检查均能准确发现左室肥厚情况，该项检查特征也被认为是心血管事件的独立预测因子[6]。如果患者经超声检出左室肥厚后能够接受强化治疗予以改善，则所有死亡与心血管死亡率将明显降低。
　　2.2.2 左室舒张功能减低
　　左室舒张功能减低的两种表现方式是松弛功能和顺应性减低，严重时可表现为心功能不全，多为心室充盈压增高所致。传统二尖瓣多普勒检查结果受心脏负荷的影响较大，容易出现舒张功能假性改变，利用肺静脉血流频谱、二尖瓣环多普勒指标能够有效鉴别这些异常，肺静脉血流频谱也是从血流动力学角度进行评估，肺静脉血流的储存器就是左心房，综合考虑肺静脉血流与二尖瓣前向血流频谱则更具临床意义。左室充盈压增高的标志是E/E，>15，其中E指标指舒张期二尖瓣前向E峰流速，E，指二尖瓣环多普勒指标。除左室充盈压升高外，左房大小也能够用于评估左室舒张功能，多普勒对左室的E/E，值的检测基于检查瞬时状态，而对左房大小的评估则能够反映左室舒张功能的慢性改变。在超声检查左房大小这一指标时需同时考虑房颤、瓣膜病或其他因素的影响。 　　2.2.3 左室收缩功能减低
　　与左室舒张功能减低相比，收缩功能受损在CRF患者中并不十分常见，但是结合组织多普勒指标能够为临床诊断提供更加详尽的参考信息。左室射血分数是评价左室收缩功能的最常用指标，但报道指出当患者同时合并左室肥厚时，单纯计算射血分数无法准确评估收縮功能，可能会出现高估的情况，因此应当结合组织多普勒指标来准确识别收缩功能受损情况。左室收缩功能减低可被认为是CRF患者预后不良的预测因子之一，合并心肌梗死的患者1年存活率将远远低于未合并心肌梗死的患者。
　　3 CRF所致心血管病变最新超声诊断技术
　　3.1 二维超声心动图
　　二维超声心动图能够清晰的反映心脏结构切面，从而克服传统M型超声心动图的角度限制问题，目前主要被用于左心房径线的评估。二维超声心动图在识别心脏损害的同时能够为预后评估提供客观资料，指导临床治疗干预。二维超声心动图的检查局限在于其所依据的几何公式建立基础是心室形状固定，当这种假定条件不成立时，例如存在局部异常，则测量的准确性将大打折扣。医学专家普遍认为在CRF或肾功能不全早期（肾功能不全诊断标准：肾小球<60 mL/min）即应当定期接受超声心动图检查，每隔6个月复查一次，同时建立完善的随访档案，更好地评估患者预后。
　　3.2 声学定量
　　声学定量技术可实时显示心腔面积-时间曲线、容量-时间曲线等，是左心房无创性评价的最新方法，此外，还检查手段还具有简单、高效、实时的特点，能够有效识别二尖瓣假性正常，但是对仪器精密度及操作者的要求较高，需要操作者熟练调节仪器和进行相关检查操作。
　　3.3 超声斑点追踪技术
　　该技术是旨在研究心肌整体与局部运动的新型超声技术，其成像技术是二维灰阶成像技术，避免了多普勒对成像角度的过度依赖性，能够实现圆周、纵向、径向等多个方向上的心肌组织运动跟踪，从而获得全面的运动参数，目前临床正在尝试采用该技术评价尿毒症患者的心肌功能。
　　3.4 三维血管超声
　　三维血管超声是近年来新兴的一种超声诊断技术，利用三维成像特点能够更加直观立体的显示脏器空间形态和结构功能，可以有效避免二维超声的各种检查局限性和缺陷。虽然三维超声重建图像能够显示斑块形态结构，但是体积较小的斑块不易被发现，检查清晰度也有待提高。
　　4 超声诊断的优势与不足
　　超声诊断技术与冠脉造影相比，其突出优势表现为无创性、操作简便性、价格低廉等几个方面，因此更易被患者所接受，能够重复检查诊断，因此是一种简单且方便的理想检查手段。彩色多普勒血流显像技术实现了对周围血管的无创性诊断，能够清晰观察到心脏血管血流动力学改变，可重复检测，患者痛苦小，目前已成为心脏血管检查的首选方法。虽然超声诊断技术优势比较突出，但是在临床实践中仍然存在一些局限性，受位置、气体或其他因素的影响，可能在某些血管病变筛查方面存在一定困难。
　　5 结 论
　　CRF是肾脏结构和功能不可逆损害的最终阶段，并发症十分常见，CRF患者发生心血管事件的风险因素较多，肾脏功能失调所导致的传统因素和非传统因素都增加了心血管病变危险，CRF患者发生心血管事件的几率很高，专家学者多提倡对CRF患者进行常规超声检查。作为临床医师应当充分认识CRF与心血管病变之间的相互作用关系，了解维持性血液透析对患者心脏的损害特点，善于借助超声诊断技术有效识别CRF患者动脉及心脏改变情况，掌握超声检查特征，对心血管状况作出准确的诊断并进行动脉随访评估，以此指导临床治疗，最大限度地帮助患者改善预后，控制病情进展，提升CRF患者生命质量。随着各种新型超声技术的发展和设备更新，新的扫描装置和显像方式被研发出来，超声技术有望克服目前的各种缺陷在临床诊疗中大放异彩，成为CRF患者检查的首选方式。
　　参考文献
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　　本文编辑：刘欣悦
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