主动脉支架术后出现锁骨下动脉盗血综合征行再次手术

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　　【关键词】主动脉支架术；锁骨下动脉盗血综合征；再次手术
　　【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.13..01
　　1 病例资料
　　患者女，52岁。患者因“主动脉支架置入术后1年，背部疼痛不适半年”入院，术后自觉乏力、头晕，偶有胸闷憋气，无头痛，无发热、寒战，无晕厥、意识丧失等症状。半年前又出现后背疼痛不适，上述症状反复出现，但未行诊治。今为行进一步治疗收入我科。既往患有高血压病史12年，血压控制可。无外伤史。查体未见明显异常。辅助检查：颈动脉CTA，主动脉弓支架置入術后；右锁骨下动脉近段硬化。初步诊断：1.主动脉夹层术后 主动脉支架置入术后；2.高血压病；3.锁骨下动脉盗血综合征。
　　考虑患者是由于之前放置的覆膜支架近端靠近左锁骨下动脉起始部，封闭了左锁骨下动脉，从而导致脑部缺血症状的出现，经讨论行介入手术进行干预治疗，将封闭的血管再次疏通，恢复其正常血流。做好相应的术前准备后，将患者送入介入手术室，体位采用仰卧位，麻醉成功后，消毒铺单，依次穿刺左侧肱动脉和右侧股动脉，分别置入6F鞘管和5F鞘管，肝素化后，经5F鞘管送入猪尾标记导管，送至升主动脉后注射造影剂，观察主动脉及其分支形态和支架情况，造影显示主动脉支架形态、，左锁骨下动脉被覆膜封住，无名动脉和左颈总动脉显影顺利。经6F鞘管送入加硬导丝，加硬导丝从左锁骨下动脉穿出至弓部主动脉及升主动脉，沿导丝送入6F导管，导管无法进入，交换送入0.18导丝，送入球囊，扩张路径两次，过程顺利。选择10 mm×6 cm
　　裸支架，定位后前端对齐大动脉支架裸支架起始部位，远端在左锁骨下动脉内约3 cm，释放裸支架，释放顺利，再次注射造影剂，显示左锁骨下动脉完全显影，血流通畅。手术完毕，失血约50 mL，未予以输血，手术后转回我科。
　　患者于手术当日下午神志完全清醒，肌力恢复可，给予拔除气管插管，拔管后患者咳痰有力，无特殊不适。查体：生命体征稳定，两侧上肢血压无明显差异。四肢肌力正常，活动良好，末梢温暖，双侧足背部可扪及正常动脉搏动。穿刺点处未见血肿。术后复查胸主动脉CTA：左侧锁骨下动脉近段见高密度支架影，主动脉弓及胸主动脉见网状高密度支架影，支架位置良好。经治疗后患者恢复良好，头晕、后背部疼痛不适等症状消失。
　　2 讨 论
　　锁骨下动脉盗血综合征（SSS），是由于近端锁骨下动脉狭窄或闭塞，导致流经血管的血液减少，甚至中断，引起压力及血液动力学的改变，使同侧椎动脉中的血液发生了逆向流动。甚至从对侧椎动脉等血管中抽取血液，为患侧锁骨下动脉远端供血，从而引起缺血的表现。
　　动脉粥样硬化性疾病是SSS最常见的原因[1]。因此，SSS的危险因素类似于动脉粥样硬化性疾病，可以参照此类疾病的危险因素预防锁骨下动脉粥样硬化的发生发展。其他罕见原因包括主动脉夹层、大动脉炎、手术操作等。
　　患者通常无症状，很少需要干预。只有一小部分患有SSS的患者需要治疗干预。此类疾病表现出两方面的症状：1.与锁骨下动脉血流减少有关的症状可能包括：上肢无力和同侧上肢的感觉异常等。2.与同侧椎动脉逆流引起的椎基底动脉供血不足可表现为头痛，头晕或眩晕，视力异常，晕厥，共济失调，意识障碍等症状。Labropoulos等[2]报告了在7881名患有SSS的患者中，只有1.4%（或18.4%有症状的病例）需要进一步干预治疗。治疗方案的选择，要根据患者症状严重程度、身体状况、是否适合及是否有禁忌症等进行评估选择。对于大多数患者，通过保守治疗可以很好地改善症状。对于经保守治疗效果差或者失败的患者，血管内介入手术已成为主要的治疗方式。在血管造影的条件下，通过球囊扩张放置支架的方法，使近端锁骨下动脉狭窄闭塞处血流通顺。不适用于血管内介入手术或手术失败的
　　患者，则可以采用外科手术的方式，如血管旁路移植术等。
　　目前在使用支架技术治疗主动脉夹层疾病时，由于一些原因，常将左锁骨下动脉一起封堵，患者很少出现明显的临床症状。本例患者却因左锁骨下动脉封堵后出现了头晕、后背疼痛等一系列不适症状，通过二次手术，将锁骨下动脉置入支架后，血管再次通畅，使患者的症状消失。对于将左锁骨下动
　　脉封堵后出现的并发症，许多研究提出来了一些预防的方法。
　　一项研究[3]描述了一种方法，即在A型主动脉夹层的手术过程中通过开窗技术对左侧锁骨下动脉进行血运重建。将覆膜支架靠近左锁骨下动脉起始处的部分去除，让锁骨下动脉与主动脉弓相通，使锁骨下动脉与主动脉之间保持血流通畅，保证了左锁骨下动脉有充足的血液供应，改善了脑部、上肢等缺血的症状。陈万良等人[4]，研究设计出了一种三分支主动脉支架血管，在使用三分支支架血管治疗主动脉夹层患者时，首先选择合适大小的支架，将其置入主动脉适当位置中， 再将其三个分支依次置入主动脉弓的三个分支血管。这样能够使得各个分支血管与主动脉弓相通，减少缺血等症状的出现。随着更多的优化技术方法涌现出来，使得在治疗时有了更多的安全保障。
　　本病例出现sss是由于主动脉覆膜支架封堵造成的，引起了血流动力学的改变，使患者有了明显的临床症状，经综合考虑病情，选择了介入手术的治疗方案，在锁骨下动脉放置一枚裸金属支架，使血管再次通畅，消除了患者的症状。本病例是出现并发症后进行的补救治疗，随着支架相关技术的改进，在使用支架治疗主动脉夹层等疾病获得生存获益的同时，可以预防性地避免或减少并发症的发生。为患者带来更加安全、并且行之有效的治疗方案。
　　参考文献
　　[1] Bornstein N M，Norris J W.Subclavian steal：a harmless haemodynamic phenomenon？[J].Lancet，1986，2（8502）：303-305.
　　[2] Labropoulos N，Nandivada P，Bekelis K.Prevalence and impact of the subclavian steal syndrome[J].Ann Surg，2010，252（1）：166-170.
　　[3] Tang Y，Liao Z，Han L，et al.Left Subclavian Artery Fenestration：A Novel Treatment Strategy for Acute Type A Aortic Dissection[J].Ann Thorac Surg，2016，101（1）：95-99.
　　[4] 严亮亮，陈银海，陈良万.三分支支架血管重建主动脉弓的中远期效果[J].中国医学创新，2017，14（33）：32-35.
　　本文编辑：刘欣悦
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