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桂枝汤加减治疗酒渣鼻验案一则

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  【摘要】桂枝汤作为《伤寒论》中以方名证之方剂,地位之显著,作用之重要,显然易见。方剂桂枝汤用药特点独特,为刚柔并济,开阖相佐,用于外证可调营和卫,解肌祛邪;用于内证又能调理阴阳、气血。古今医家对桂枝汤及其类方的应用大多着眼于外感及内伤,在论治中医外科,尤其是皮肤病方面却寥寥无几,笔者运用桂枝汤加减治疗酒渣鼻,为桂枝汤治疗皮肤病提供临床证据。
  【关键词】桂枝汤;皮肤病;酒渣鼻
  【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.13..01
  《伤寒论》中以方名证者,仅桂枝汤与小柴胡汤而已。桂枝汤为经方之首方,治疗范围之广是其它诸方所不可比拟的。柯韵伯云:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也[1]。”桂枝汤首见于《伤寒论·太阳病篇》第十二条:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”该方用药刚柔并济,开阖相佐,外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳,乃本方临床应用最为广泛的关键所在,实为“调和阴阳,彻上彻下,能内能外之方”。然而,古今医家对桂枝汤及其类方的应用大多局限在外感内伤方面,在辨治中医外科尤其是皮肤病方面却寥寥无几。笔者现将运用桂枝汤加减治疗酒渣鼻验案一则,报告如下,以飨同道。
  郑某某,男,66岁,因长期颜面及鼻头泛发红斑、丘疹来诊。2018年11月14日初诊,证见:鼻部肿大,鼻头及两侧鼻翼皮肤颜色紫红,其上散布绿豆大小红色丘疹及粉刺,自觉皮肤无瘙痒、疼痛。平素四末不温,喜汗出,纳可,寐欠安,大便每日一行,成形,色黄,夜尿频,舌淡苔薄白,舌体胖大,脉细。自述3年前行心脏支架术。予桂枝汤加减,方药如下:桂枝20 g,白芍20 g,生姜15 g,大枣12 g,炙甘草15 g,淡附片20 g,黄芪12 g,丹参10 g,当归20 g。共7剂,水煎服,日一剂,分早晚两次温服,每次约150 mL,嘱忌服生冷、油腻、辛辣之品。2018年11月21日二诊,患者服药后鼻头及鼻翼皮肤颜色变浅,丘疹数量减少,舌胖大,水滑苔,脉细,于原方基础上加用白术20 g,茯苓20 g以健脾燥湿,共7剂,服法禁忌同前。2018年11月28日三诊,诸症皆减,效不更方,继服7剂。
  按:中医在很早对酒渣鼻就有所认识,《素问·生气通天论》云“劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”。《医宗金鉴·卷六十五·鼻部》:“此证生于鼻准头及鼻两边。由胃火熏肺,更因风寒外束,血瘀凝结。故先红后紫,久变为黑,最为缠绵[2]。”外感邪气,邪郁肌腠,阳气被郁为发病的关键病机。《灵枢·终始》曰:“阳受气于四末,阴受气于五脏。”《内经博议》中提出“阳气起于四末”,即阳气起于四肢末端[3]。患者平素四末不温,阳气内郁,不得外达。喜汗出,阳加于阴谓之汗,汗者,起于阴而出于阳,阴中之营气乃其源头,阳中之卫气为其开阖,营卫不和,则肌腠启闭失司而汗泄。时逢气候寒冷之时,外感风寒,寒邪凝于肌表,而致腠理闭塞,使阳气郁结于肌表,更加不得發越,因而局部气凝血滞,而成粉刺、疖种,迫于血分,则血脉扩张,而致鼻红。详询病史,该患者曾四处寻医无果,观其所服方药,皆多属清热解毒之品。可见前医多只注重了病因病机中热郁和气血郁结的因素,而忽略了阳气内郁这一关键,一味地清热活血,越清热,寒越凝,热越郁。故而反复治疗无效。
  桂枝甘辛、温,其性属阳,善温经通阳,属气分药;芍药苦酸、微寒,其性属阴,善益阴和营,属血分药。二者等量而用之,一收一散,解表中寓有敛汗养阴之意,和营中寓有调卫散邪之功。阴阳相济,气血相和。《营卫生会篇》云“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑皆以受气,其清者为营,浊者为卫”,营卫乃由脾胃之水谷所化生,故而生姜、大枣、甘草三者同用,皆属调理脾胃之圣药,脾胃同居中焦,乃气血生化之源,又为斡旋气机之枢纽。气血得补,气机得畅,阴阳乃和。患者汗出日久,故加附子扶阳解表,调和营卫。《本草正义》言:“附子,本是辛温大热,其性善走,故为通行十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷。”用其扶阳固本,同时助桂枝以温经通阳。黄芪为补气之圣药,配伍桂枝,能振奋卫阳、补卫气虚弱之本,已起到增幅疗效的作用。丹参,味苦,性微寒,《日华子本草》言其“破宿血,补新生血”,与当归同用,补血不留瘀,活血不伤正,散瘀行滞。诸药合用,调和营卫,扶阳固本,活血化瘀,标本兼治。
  参考文献
  [1] 柯 琴.伤寒来苏集[M].中国中医药出版社,2008:9.
  [2] 吴 谦.医宗金鉴[M].上海:上海古籍出版社,1991:782.
  [3] 刘 莉,杨 硕.从"阳气起于四末"论治慢性酒中毒性多发神经病[J].现代中医药,2014,34(2):55-56.
  本文编辑:刘欣悦
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