191例肿瘤相关性疲劳患者的中医病机研究

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　　摘要  目的：通過中医辨证来观察肿瘤相关性疲劳（CRF）患者的病性虚实、脏腑定位、病理产物，以阐明其中医病机，为中医药防治肿瘤相关性疲劳提供理论依据。方法：本研究采用问卷调查法，选取2016年3月至2016年6月广州中医药大学第一附属医院手指的恶性肿瘤患者191例，进行一般信息、疲劳评分判定、中医四诊资料采集后，判定其脏腑虚损情况、脏腑辨证定位和病理产物，并分析其虚损情况与疲劳程度间的关系。结果：肿瘤相关性疲劳患者证型以脾气虚型的发生率最高（占80.6%），其次为肾气虚型（占43.5%）、肺气虚型（占34.6%）、肝气郁结（占21.5%）。而病理产物方面，53.4%肿瘤相关性疲劳患者夹有痰浊，15.7%夹有瘀血，30.9%同时合并痰浊、瘀血。肿瘤相关性疲劳患者出现肾阳虚型、肾气虚型、脾阳虚型、肝气郁结型的疲劳程度较重，差异均有统计学意义（ P <0.05）。结论：肿瘤相关性疲劳患者的中医辨证总体上以虚证为主，可出现虚实夹杂。该病的病位主要在脾、肾，涉及到肝、肺二脏，病机多为脾气不足、肾精亏虚、痰瘀互结。故其中医治疗应攻补兼投，以补虚为主，治以健脾益气、补肾填精、软坚散结为法。
　　关键词  肿瘤相关性疲劳;中医病机;脏腑辨证;脏腑虚损;病理产物;脾气虚;脾阳虚;肾气虚;肾阳虚
　　 Clinical Research on Traditional Chinese Medicine Pathogenesis in 191 Patients with Cancer-related Fatigue
　　Guan Jieshan，Luo Zhijie，Lin Lizhu
　　（Cancer Center，First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China）
　　Abstract Objective： To observe the nature，location in zang-fu organs and pathological products of disease in patients with cancer-related fatigue （CRF） by syndrome differentiation of Traditional Chinese Medicine （TCM）.It may help to further clarify the TCM pathogenesis of CRF and provide an important theoretical basis for the use of TCM in the prevention and treatment of CRF. Methods： A total of 191 patients with CRF were treated in the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from March 2016 to June 2016.Demographic information，score of RPFS-CV and clinical data from four diagnostic methods were collected to assess the deficiency of zang-fu organs，location and pathological products of disease，and the correlation in deficiency of zang-fu organs and level of fatigue was analyzed.Result：The most frequent syndrome of CRF was deficiency of spleen-qi，accounting for 80.6% of all patients，followed by deficiency of kidney-qi （43.5%），deficiency of lung-qi （34.6%），stagnation of liver-qi （21.5%）.The analysis of pathological products indicated that 53.4% of CRF patients developed phlegm，15.7% developed static-blood and 30.9% developed both of them.CRF patients with the syndromes of kidney-yang deficiency （ P <0.001），kidney-qi deficiency （ P <0.001），spleen-yang deficiency （ P <0.05） and stagnation of liver-qi （ P <0.05） were associated with a higher level of fatigue. Conclusion： The TCM syndromes of CRF patients were dominated by deficiency syndromes and presented with the appearance of intermingled deficiency and excess.The locations of disease mainly included spleen，kidney and were also related to liver and lung.The TCM pathogenesis of CRF was related to the deficiency of spleen-qi and kidney-essence，and the intermingled phlegm，blood-stasis.The principle of treatment is reinforcing deficiency，accompanied with eliminating pathogen.The TCM methods for CRF were reinforcing qi and strengthening spleen，reinforcing kidney and replenishing essence，softening and resolving hard mass. 　　Key Words  Cancer-related fatigue; Traditional Chinese Medicine pathogenesis; Differentiation of syndromes according to zang-fu theory; Deficiency of zang-fu organs; Pathological products of disease; Deficiency of spleen-qi; Deficiency of spleen-yang; Deficiency of kidney-qi; Deficiency of kidney-yang
　　中图分类号：R73-3 文献标识码：A  doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2019.02.053
　　腫瘤相关性疲劳（Cancer-related Fatigue，CRF）是一种与癌症或癌症治疗相关的疲乏感，是肿瘤患者最常见、最痛苦的症状之一，普遍存在于接受放疗以及化疗的患者中[1-2]。CRF可发生在治疗前并贯穿整个治疗过程，而部分患者的疲乏症状甚至可能在治疗结束后仍持续多年[3]。目前，CRF的具体机制尚不清楚[4]，缺乏有效的药物治疗。中医药可有效改善癌症患者的症状以及其治疗引起的不良反应，缓解疲劳症状，同时提高患者生命质量。但到目前为止，现代中医学者在CRF的中医病机和治法这一方面仍未达成共识。目前，大多数中医学者按“虚劳”论治CRF，也可达到一定的临床效果。而我科既往的研究表明，CRF以虚证为主，可出现虚实夹杂，其中以脾气亏虚证的发生率最高，并伴有气滞、湿浊等病理因素[5]。本文从临床实际出发，进一步研究CRF患者的疲劳与脏腑虚实的关系，阐明CRF的中医病机及其治法，为中医药防治CRF提供相应的理论依据，现将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2016年3月至2016年6月广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心住院收治的恶性肿瘤患者191例，所有患者均符合CRF诊断标准和本研究纳入、排除标准。
　　1.2 诊断标准
　　1.2.1 恶性肿瘤的诊断标准 使用《中国常见恶性肿瘤诊治规范》（中华人民共和国卫生部医政司编著）[6]中相关的诊断标准。
　　1.2.2 恶性肿瘤的分期标准 采用相应癌种的TNM分期标准（2009年国际抗癌联盟和美国癌症联合会UICC/AJCC联合发布的第七版）[7]。
　　1.2.3 CRF的诊断标准 根据第十次国际疾病分类修订会议（ICD-10）提出的相关诊断标准，即癌症患者反复出现的疲劳症状，时间上持续2周以上并伴随以下至少5个或以上的症状者：1）出现全身无力、肢体沉重的症状;2）出现失眠、嗜睡情况;3）疲乏症状持续数小时仍不能得到缓解;4）缺乏激情、兴趣减退、情绪低落;5）存在悲伤、挫折感或易激惹等;6）活动困难;7）睡眠后仍感觉精力未能恢复;8）无法胜任的原先能完成日常活动;9）无法集中注意力;10）短期记忆的减退[8]。
　　1.3 纳入标准 1）通过活检病理检查、手术标本病理检查或细胞学病理检查后明确诊断为恶性肿瘤的患者或符合原发性肝癌临床诊断的患者，并符合CRF诊断标准;2）卡氏评分至少60分;3）年龄至少18岁以上;4）既往没有精神疾患以及认知障碍病史，语言表达清晰;5）自愿参与本研究。
　　1.4 排除标准 1）无法达到上述恶性肿瘤的诊断标准;不符合本研究的纳入标准，资料缺失不齐全影响后续评价者;2）因患者本人依从性问题或其他原因无法合作者;3）合并严重的呼吸、消化、血液、泌尿、神经、内分泌等系统的器质性疾病或重度精神疾病。
　　1.5 调查工具
　　1.5.1 一般资料调查表的信息收集 1）人口学资料如出生年月、年龄、性别、联系方式等;2）肿瘤相关的临床信息、疾病诊断及其诊断方式、组织病理学分类、TNM分期、既往治疗史及目前所接受的治疗方案（包括手术、靶向治疗、化疗、放疗等）、卡氏评分。
　　1.5.2 CRF相关量表 本研究采用Piper疲乏修订量表（the Revised Piper′s Fatigue Scale，RPFS）[9]，共包括4个维度、22个条目。而中文版Piper疲乏修订量表（RPFS-Chinese Version，RPFS-CV）由2003年香港学者在此基础上翻译而来。其中条目1回答肿瘤患者有无疲乏的存在，如患者存在疲乏才继续进行完成量表，如不存在疲乏则无需回答后续条目，而条目2记录患者的疲乏持续时间。条目3～24将患者疲乏细分为行为、情感、躯体、认知这4个不同维度，分别对应第3～8条、9～13条、14～18条、19～24条。
　　汇总资料后进行得分统计，总表得分=所有条目的平均分，即总分可由行为、情感、躯体、认知这4个维度疲劳的平均分计算得出，其范围在0～10分之间，而轻度、中度、重度的疲劳得分分别在0～3.3分、3.4～6.7分、6.8～10分之间。而维度得分=各维度总分/条目数，各个条目和维度的得分范围均为0～10分，如患者的得分越高，则表示该患者的疲劳程度越严重[10]。
　　1.5.3 中医辨证表 结合CRF的病因特点及既往CRF的有关研究结果，在高等中医药院校教材《中医诊断学》[11]中关于中医四诊资料内容的基础上，对常见脏腑虚损和病理产物有关的中医四诊资料进行筛选整理，进而编制成本研究所使用的中医辨证表。
　　1.6 调查方式 本中心的中医肿瘤专业、中西医肿瘤专业研究生经进行研究相关知识培训后，对住院部符合纳排标准的患者开展调查研究：1）Piper疲乏修订量表（RPFS）的填写：患者在工作人员的帮助和讲解下完成RPFS的填写;2）一般资料调查表的填写：工作人员在患者知情同意后，根据患者的实际情况填写本研究的表格;3）中医辨证表的填写：由肿瘤科高年资主治级别以上医生对符合CRF患者的脏腑虚损情况、病理产物进行专业判定后完成表格的填写。 　　1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计学分析，用频数和百分比对计数资料进行描述，计数资料比较使用χ2检验或确切概率法（Fisher′s exact test）;用均数±标准差（  ±s ）或中位数（四分位数间距）对定量资料进行描述，定量资料比较选用方差分析或秩和检验。以 P <0.05为差异有统计学意义。
　　2 研究结果
　　2.1 一般资料分析 本研究一共发放200份调查问卷，回收198份问卷（回收率为99.0%）。其中，196份为有效问卷（有效率达99.0%），其中包括了127例男性患者和69例女性患者，年龄段分布主要集中在50～69岁之间的中老年患者。在196份有效问卷中，共191名患者感到过或正感受到疲乏，疲乏发生率约为97.4%。在这些存在CRF的191名恶性肿瘤患者中有124例男性患者以及67例女性患者，年龄段分布也主要集中在50～69岁之间;在肿瘤分类方面，共有90例消化系统肿瘤患者、61例呼吸系统肿瘤患者、24例妇科肿瘤患者，以及16例其他系统肿瘤患者。见表1。
　　2.2 脏腑虚损情况 纳入分析的CRF患者共191例，其脏腑虚损情况见表2。其中，脾气虚型的发生率最高（约80.6%），统计频数为154次;其次为肾气虚型（占43.5%），统计频数为83次;肺气虚型（占34.6%），统计频数为66次;肝气郁结型（占21.5%），统计频数为41次;肾阳虚型（占18.8%），统计频数为36次;脾阳虚型（占16.8%），统计频数为32次;肺阴虚型（占5.8%）， 统计频数为11次。以上进行统计的CRF患者中均未出现脾不统血证型。
　　2.3 中医病理产物分布情况 上述191例CRF患者的中医病理产物分布情况见表3。所有纳入分析病例均合并有痰浊或瘀血的病理产物，其中以合并痰浊的患者最为多见（占53.4%），统计频数为102次;其次为合并痰浊和瘀血患者（30.9%），統计频数为59次;仅合并瘀血的发生率为15.7%，统计频数为30次。
　　2.4 疲劳程度分析 上述191例CRF患者的疲劳程度总体上以轻度疲劳（0～3.3分）、中度疲劳（3.4～6.7分）居多，其中的中度疲劳患者占据比例最大（共106例，约55.5%）。见表4。
　　2.5 CRF患者疲劳程度的影响因素分析 本研究191例CRF患者的疲乏量表得分和各维度得分经正态性检验后不满足正态分布，故使用卡方检验对各组疲劳程度的分布情况进行比较，结果表明不同性别、不同年龄、不同系统来源的恶性肿瘤患者，其疲劳程度的分布情况差异无统计学意义（ P >0.05）。在脏腑虚损与疲劳程度方面，结果提示脾阳虚型、肝气郁结型、肾气虚型、肾阳虚型的CRF患者的疲劳程度更加严重，差异有统计学意义（ P <0.05或 P <0.001）。见表5。
　　3 讨论
　　从中医肿瘤学来说，癌瘤的发生是基于机体的脏腑阴阳平衡失调，由痰、气、瘀、毒聚结于局部而成，而针对肿瘤所使用的手术、放化疗等治疗手段都可损伤人体正气[12]。而在癌瘤基础上形成的疲劳，患者往往表现出神疲乏力、头晕、自汗、少气懒言、腰腿酸软、脉细无力等症。
　　  今人每以“虚劳”论治CRF，多以经方治脏腑虚损。《临证指南医案》曰：“久虚不复谓之损，损之不复谓之劳，此虚、劳、损三者，相继而成也。参其致病之由，原非一种，所现之候，难以缕析”。其虽与前人所描述的“血虚”“虚劳”相类似，存在肿瘤侵袭或治疗后所引起的“虚”的表现，却也有肿瘤本身为“实”的基础;既有脏腑气血阴阳的虚损，还存在痰瘀毒聚的有形之邪结，乃本虚标实之证，而又以本虚为要。中医认为脾主运化、主四肢，其在体合肉，为后天之本和气血生化之源;而肾主藏精、主骨生髓，其在体合骨，为先天之本;而肝藏血，其在体合筋;肺主气、司呼吸，对于人体气、津液的代谢起到相当重要的作用[13]。由此可见，脏腑虚损与疲乏的中医病机关系密切。
　　但目前少有文献针对CRF的中医病机、脏腑定位进行深入研究。既往我科曾纳入200例CRF患者进行研究分析，结果表明：CRF以虚为主，常虚实夹杂，其病位主要在于脾、肺、肝、肾，并以脾气亏虚型最为常见[5]。在此基础上，本研究对191例CRF患者的病机进行了深入探讨，进一步验证脏腑虚损与疲劳程度的关系。
　　本研究通过纳入符合研究标准的CRF患者，经整理归纳其四诊信息后，总结出其虚损情况主要涉及的脏腑，并分析这些脏腑虚损与疲乏的严重程度关系。结果表明，CRF的病位主要与脾、肾、肝、肺有关，其脏腑虚损主要包括脾气虚、肾气虚、肺气虚、肝气郁结等;而涉及到脾阳虚、肾阳虚、肾气虚、肝气郁结的CRF患者，其疲劳程度更重。李士材在《病机沙篆》中提出“人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑莫能外焉”，并强调治疗应“独举脾肾”，并为现代医家所认可[14-15]。本研究结果表明CRF患者的脏腑虚损亦以脾肾亏损为主，因肾为先天之本、脾为后天之本，“水为天一之元，土为万物之母”，此二者在癌瘤发病、治疗过程中容易出现虚损情况，所以在CRF治疗中亦应重视补益脾肾。有文献报道，以健脾益气[16-19]或补益脾肾[20-22]为主的中药汤剂可有效改善CRF患者疲劳症状、改善生命质量，而参附注射液[23-24]、参芪扶正注射液[25-27]、参麦注射液[28-29]等具有补益功效的中成药针剂可有效改善肿瘤患者疲劳症状。
　　辨病与辨证相结合是中医肿瘤学的治疗原则之一，而根据癌瘤总体属虚、局部属实的特点，CRF的临床治疗除扶正补虚外，还应重视其发病、治疗过程中的病理因素。本研究对CRF患者的病理因素（痰浊、瘀血）进行归纳，结果表示所有纳入分析患者均合并有痰浊或者瘀血病理因素，其中53.4%的患者合并痰浊、15.7%的患者合并瘀血，30.9%的患者同时合并痰浊和瘀血，这与临床实际相符合。本研究未能将“癌毒”这一重要病理因素纳入研究，从中医肿瘤学的角度出发，癌瘤多酿生癌毒，毒根深茂藏，其既是致病因素、又是病理产物，每与痰浊、瘀血结聚，因此我们认为癌毒在CRF发病过程中亦起到相当重要的作用。在临床上多在扶正基础上佐以除痰、祛瘀、解毒等治法。有文献报道，益气除痰方[30-31]、健脾化瘀方[32]等内服方剂以及复方苦参注射[33]、康艾注射液[34-35]、艾迪注射液[36]等具有解毒消瘀作用的中成药注射都可以改善CRF患者的疲劳症状及中医症状评分。 　　总之，CRF的中医辨证总体上以虚证为主，可出现虚实夹杂，其病位主要在脾、肾，涉及到肝、肺二脏，中医病机多为脾气不足、肾精亏虚、痰瘀互结。故其治疗应攻补兼投，主以补虚，治疗上当以健脾益气、补肾填精、软坚散结为治法。辨清CRF的病机，针对病机辨证施治，对于肿瘤研究的总体进展和治疗有极大作用[37]，是中医药有效治疗CRF的关键。
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