运用PDCA持续提高临床路径入径率

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　　[摘要] 目的 总结PDCA管理方法在提高临床路径入径率中的作用。方法 持续监控该院临床路径入径率，并利用PDCA的方法对该院临床路径入径率进行持续改进。结果 入径率从2012年的29.69%提高到2017年的76.37%。结论 PDCA方法能有效提高该院的临床路径入径率。
　　[关键词] 临床路径;PDCA;入径率
　　[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）02（c）-0112-03
　　Continuous Improvement of Clinical Pathway Entry Rate Using PDCA
　　LIU Tian-zhao， XIE Jun， WANG Qi
　　Peking University Shenzhen Hospital， Shenzhen， Guangdong Province， 518036 China
　　[Abstract] Objective To summarize the role of PDCA management methods in improving the pathological rate of clinical pathways. Methods The clinical path diameter of our hospital was continuously monitored， and the PDCA method was used to continuously improve the clinical path diameter of our hospital. Results The clinical path diameter of our hospital was effectively improved， and the entry rate increased from 29.69% in 2012 to 76.37% in 2017. Conclusion The PDCA method can effectively improve the clinical path diameter of our hospital.
　　[Key words] Clinical pathway; PDCA; Path rate
　　 臨床路径是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据为指导，要求医务人员在规定时间内按照既定的标准完成诊疗活动，从而规范诊疗行为，达到降低不合理医疗资源消耗的目的[1]。临床路径管理作为一种质量管理模式，切实能够规范医务人员诊疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗[2]。
　　 2015年原国家卫生计生委明确提出，至2017年底，三级医院的临床路径入径率不得低于50%[3]。该院2009年12月作为原卫生部首批74家临床路径试点医院之一，从2010年开始开展临床路径工作，在随后的两年，该院对7个专业14个病种进行了临床路径管理试点工作，取得了一定的成绩和经验。自2012年起，为了不断提高该院临床路径管理质量，该院质控科按照PDCA的循环模式对全院临床路径实施了有效管理，有效提高了临床路径的入径率。
　　1  计划阶段（Plan）
　　1.1  现状分析
　　 该院自2010年开展临床路径管理试点工作，2012年将临床路径管理由试点工作纳入常规工作，开发信息平台，入径率达到29.69%，但效果仍不理想，仍需寻找积极有效的途径，改进临床路径工作，提高入径率。
　　1.2  原因分析
　　 运用鱼骨图（图1）的方法，从人、机、料、法、环5个方面分析该院临床路径实施各个环节中存在的问题，从而找出主要的影响因素。
　　1.2.1 人  人的方面主要有以下几方面的影响因素：院科两级临床路径管理者监督不到位;医务人员对路径认识欠缺、不重视路径工作的开展;患者不理解路径工作，不愿意按照路径的方式来诊疗。临床路径工作的实施涉及到多个相关人员，如：路径管理者（业务职能科室、科主任等）、路径制定者（临床科室路径专干）和路径实施者（临床医师等）。如何能有效地动员所有人，是影响路径工作的重要因素。
　　1.2.2 机  临床路径的实施过程，是需要临床医务人员的全力配合，如果管床医师对路径的操作不熟练，直接会影响他们的积极性，导致他们不愿意实施临床路径，最终影响路径工作的全面开展。
　　1.2.3 料  临床路径信息系统不完善会带来诸多问题，增加医生工作量的同时，也给管理人员的数据统计带来困难。医务人员日常工作量增加了，自然对临床路径产生抵触情绪，进而影响路径工作的开展。
　　1.2.4 法  该院虽然制定了一些临床路径管理制度，但缺乏对临床路径实施相关的质量考核指标和有效的奖惩办法。
　　1.2.5 环  2012年，全国只有部分公立医院开展临床路径试点工作，临床路径实施病种和入径率差异明显[4]，而且临床医师临床路径实施率和培训率不高[5]。很多医院在一定程度上缺乏路径工作管理经验，医院主动开展临床路径工作积极性不高。
　　 从以上分析结果总结出影响临床路径入径率的主要影响因素如下：①院科两级临床路径管理者监督不到位;②临床路径信息系统不完善;③临床路径实施相关奖惩制度不明确、不完善;④医务人员对路径认识欠缺、不重视路径工作的开展。
　　2  实施阶段（Do）
　　 针对以上主要影响因素，实施了以下多种整改措施：①建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理和督导。医院成立临床路径管理领导小组及指导评价小组，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对该院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。临床科室成立临床路径实施小组，由科室主任担任组长，医疗、护理人员任成员。主管医师主要负责临床路径的实施、临床路径实施过程的效果评价和分析，实施小组设立路径管理员，负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报和日常工作的联络。院临床路径管理领导小组及指导评价小组每月组织相关人员进行综合质量检查，定期考核入径人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比率、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意率等指标，进行路径管理效果评价;定期对药品进行重新筛选，降低药品费用;定期对临床路径管理效果进行通报。同时，引导临床科室结合病历质控来加强路径管理，因为基于病历质控的临床路径管理效果高于传统临床路径管理[6]。临床路径考评结果纳入科室绩效及年终考核，严格奖惩兑现，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临床路径管理工作顺利开展。 　　 ②质控科组织信息科与临床医护人员多次沟通讨论，不断推进临床路径信息系统建设，使之与HIS系统完全对接，从而有效降低了医务人员工作量、提高了工作效率。完善的信息系统能很好地支持临床路径的制定、实施和管理[7]。信息系统能将执行临床路径和医师开医嘱完全统一起来，同时路径管理人员也可随时通过信息系统获得前端数据，及时发现问题及时处理，从而有效提高全院路径工作的开展效率。
　　 ③临床路径管理领导小组组织制定临床路径工作的质量考核指标和奖惩办法。督促临床科室每月5号前将上个月实施情况的书面材料汇报给路径评价指导小组，信息科、院感科和病案统计科每月对相关指标数据进行统计、分析后报给路径评价指导小组。根据质控科考核结果，对符合临床路径管理标准的病例给予适当奖励。同时，对于符合临床路径管理标准的病例有超过40%未纳入临床路径管理的，按照医院综合目标管理办法扣罚科室当月绩效。临床路径工作的开展情况进一步与科室季度、年度绩效挂钩。这一系列措施的落实，有效调动了临床科室开展临床路径工作的积极性。
　　 ④质控科组织对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、剂及其他各科室人员明确各自职责，宣传临床路径实施的意义，培训临床路径管理知识，提高临床医务人员对临床路径工作重要性的认识。医院临床路径实施推广和培训能推动临床医师临床路径应用和正向效果评价[8]。通过多种形式的培训，使医务人员认识临床路径是基于循证医学的标准化诊疗流程，临床路径的作用是通过规范诊疗行为来提高医疗质量、保证患者安全、降低医疗成本和提高医疗效率和效益[9]。
　　3  检查阶段（Check）
　　 该院从2010年开始每季度、每年度对临床科室路径病种、路径数量和路径入径率进行持续的监控和分析（表1），2012年全院临床路径入径率仅为29.69%，通过PDCA循环持续改进，从2012—2017年，路径入径率一直保持稳步上升趋势，至2017年全院临床路径入径率达到76.37%，结果表明改进措施持续有效。
　　4  处理阶段（Action）
　　 該院通过PDCA的方法，持续有效地改进了全院的临床路径入径率，并将一系列的改进措施规范化、标准化和制度化，以保证路径工作持续稳定地开展。
　　5  讨论
　　 临床路径是国家推行的提升医疗质量和医疗服务的现代医院管理学工具，其目的包括合理利用医疗资源、规范诊疗流程、调整医疗服务的成本结构、在适宜的情形下匹配DRGs分组并控制住院总费用。该院通过运用PDCA管理工具，从2012年至今，在人员培训、信息建设、规则制定、激励机制、多学科协作等方面进行持续改进，有效推进了临床路径管理工作。全院的临床路径入径率从2012年的29.69%稳步提高到2017年的76.37%。但该院临床路径工作仍然存在一些问题，如各科室开展不均衡、部分病种选择不当、表单执行情况有待提高，这也是该院临床路径管理工作下一个阶段的重点，有待进入下一轮PDCA循环。
　　[参考文献]
　　[1]  赵红梅，赵越，邓芒，等.影响临床路径完成率因素分析与对策建议[J].中国医院管理，2016，35（5）：27-29.
　　[2]  隋宾艳，张振忠，胡瑞荣，等.我国三级医院临床路径管理试点问题及对策分析[J].中国卫生经济，2011，30（6）：41-42.
　　[3]  卫计委.关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知[Z].2015.
　　[4]  陈永聪，白洁，魏雪峰，等.我国公立医院临床路径实施状况状况分析[J].中华医院管理杂志，2017，33（1）：21-23.
　　[5]  夏景林，李敏奇，陈英耀，等.公立医院临床医师临床路径应用状况分析[J].中国医院管理，2017，37（7）：5-7.
　　[6]  潘宇，梁超，王亮，等.基于电子病历质控的临床路径管理实施效果分析[J].中国医院管理，2016，36（2）：48-50.
　　[7]  盛文佳，金可可，费宏玮，等.基于临床路径的电子病历改进思路[J].中国卫生质量管理，2011，18（5）：18-20.
　　[8]  李敏奇，白洁，夏景林，等.临床医师临床路径应用和实施效果评价影响因素分析分析[J].中国医院管理，2017，37（7）：8-11.
　　[9]  赵红梅，赵越，郭静竹.运用PDCA推进临床路径管理[J].中国卫生质量管理，2017，24（2）：48-50.
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