关节病性银屑病伴髋关节结核1例
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关键词：关节病性银屑病;股骨头坏死;髋关节结核;糖皮质激素
中图分类号：R758.63 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.062
文章编号：1006-1959（2019）07-0189-02
关节病性银屑病（psoriasis arthropathica， PSA）是一种与银屑病相关联的疾病，即可累计关节内，也可累及关节外，并且血清学检查呈阴性的系统性炎性疾病。发病机制目前尚未明确，目前普遍认为本病是一种独立的疾病[1]，一部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎的表现。根据Moll-Wright分类标准将本病分为5中类型：①远端指（趾）间关节型（DIP）;②非对称性少关节炎型（AO）;③对称性多关节炎型（SP）;④残毁性多关节炎型（AM）;⑤脊椎关节病型（SPON）[2]。该病多数患者病程呈良性、慢性病程，但仍有一部分患者伴有严重的、难以控制的、有时甚至是残毁型的关节炎[3]。我院2018年1月收治1例关节病性银屑病患者伴髋关节结核为例，现报告如下。
1临床资料
患者，男，54岁，因“间断性右髋关节疼痛10月余”主诉于2018年1月收治于解放军联勤保障部队第940医院。既往患银屑病20年，肌注地塞米松20 mg/次，1次/4～6 d，10月前开始感右髋关节疼痛，3月前右髋关节疼痛加重，1周前在我院拍摄X线片检查示“右侧股骨头坏死”。查体：四肢和头皮见大量皮屑和白色色素沉着，右髋关节肿胀，可触及包块， 触之波动感，空针消毒穿刺见淡黄色积液，皮温高，右侧腹股沟中点下方压痛、叩击痛阳性，活动明显受限;金标法结核抗体IgG：阴性;类风湿因子<20.0 IU/ml;抗“O”<25.0 IU/ml。X线片示：右股骨头变扁，髋臼及股骨头内可见渗透样骨质破坏，软组织肿胀、密度增高（图1）。门诊以“右髋关节化脓性感染、右侧股骨头坏死、银屑病”诊断收住我科。
入院后给予头孢曲松钠（罗氏芬）2 g/次静脉滴注，1次/d，抗炎治疗2周，患者右髋关节疼痛症状无缓解。遂拍摄胸片示：陈旧性肺结核，行规范化抗結核治疗2周后，右髋疼痛症状明显好转。在腰麻下行右髋关节积液清理术，术中见右侧股骨大转子处，一直径约为6 cm的包块，切开可见干酪样坏死物。病检肉眼所见：灰白灰褐色碎组织一块，大小6 cm×6 cm×1.5 cm，股骨头呈筛网状;病理诊断：右侧股骨头坏死（图2），滑膜组织中见多量纤维组织增生，并见多量坏死物及淋巴细胞浸润，抗酸染色找到阳性杆菌，提示结核（图3）。术后给予规范化抗结核治疗6个月后返院，于2018年6月在我院Ⅱ期行右侧人工髋关节置换术（THA）。术后1个月、3个月、6个月电话随访患者，恢复良好，目前未出现相关不适。
2讨论
关节病性银屑病伴髋关节结核在国内报道较少见，抗结核药物是治疗髋关节结核的关键，一经确诊，应马上进行规范化抗结核治疗，国际防痨肺病协会和世界卫生组织（WHO）将链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和氨硫脲等6种药物列为抗结核的一线用药，一种抗结核药不能全面杀灭结核杆菌， WHO提出的抗结核化疗的用药原则为：早期、联合、适量、规则、全程[4]。
手术治疗适用于保守治疗无效的晚期髋关节结核，尤其是已形成脓肿和窦道等并发症者。但手术方法和时机的选择，目前国内仍然处于争议阶段，尤其在结核活动期进行人工关节置换时机的选择[5]。随着关节镜技术的日益成熟，孙继桐等[6]指出，关节镜对早期髋关节结核病灶清除有重要的意义，可促进活动期结核的控制，为人工关节置换提供手术机会。近年，全髋关节置换术治疗髋关节结核，可取得较好的效果，Ⅰ期病灶清除Ⅱ期人工关节置换是治疗晚期活动性髋关节结核的金标准。Ⅰ期病灶清除内固定治疗脊柱结核，已获得了满意的临床疗效[7]，同样，晚期髋关节结核感染行Ⅰ期全髋关节置换，在理论上是可行的。笔者认为：无论结核静止时间的长短均有复发的可能，因为结核杆菌具有“可恶的顽固性”、“优越的条件性”、“似疲惫的懒惰性”、“狡猾的变异性”的特点。Kim YY等[8]还报道Ⅰ期行全髋关节置换治疗60例髋关节结核的患者，随访28年，效果令人满意。
笔者认为髋关节结核处于静止期时行THA治疗晚期髋关节结核的临床效果良好，手术风险较小，复发率低，治疗周期短，住院费用低，避免间隔器放置导致的髋臼骨质的磨损和吸收，保留良好的宿主骨，降低假体不稳定和松动的机率。髋关节结核处于静止期至少10年才适合行THA，术后复发率低，可得到较好的疗效[9]。王永清[10]对活动期髋关节结核患者行病灶切除并THA后临床疗效进行了报道，术后结核复发率较高。因此，对于髋关节结核建议Ⅰ期病灶清除Ⅱ期行全髋关节置换术，对于活动期髋关节结核，Ⅰ期病灶切除及THA手术，适应证的把握至关重要。
综上所述，对于关节病性银屑病伴髋关节结核的治疗，Ⅰ期病灶清除并且行全髋关节置换术治疗晚期髋关节结核，成功的关键是结核病灶的彻底清除与否。Ⅰ期病灶清除Ⅱ期人工关节置换使得结核病灶得到有效的控制，潜在的病灶少，二次手术时容易判断病灶的位置，得到有效的清除。随着活动期髋关节结核，进行Ⅰ期病灶切除及 THA手术病例报道的增多及长期跟踪报道，今后对于髋关节结核及其他部位骨关节结核的治疗将变得更加容易，选择Ⅰ期病灶切除及 THA治疗将是理想和安全的治疗选择，但是仍然需要大量的研究探讨。
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