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颅脑创伤临床救治指南

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  【中图分类号】R197      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783(2019)04-0011-01
  颅脑创伤是临床常见创伤,可以独立存在,也可以同其他损伤合并存在。根据颅脑部位将颅脑创伤分成脑损伤、颅骨损伤、头皮损伤等,同时,三者可以并存,脑损伤包括脑挫裂伤、脑震荡、脑干损伤、弥漫性轴索损伤等;颅骨损伤包括颅底骨折、颅盖骨折以及凹陷性骨折;頭皮损伤包括头皮撕脱伤、头皮裂伤以及头皮血肿。根据颅脑创伤的发生时间和类型又可以分成原发性和继发性两种。根据颅腔内物质与外界是否交通可以分成开放性和闭合性颅脑损伤。创伤程度可以分成四种:轻度、中度、重度、危重度。
  颅脑创伤具有病症变化快、发病率高、手术治疗偏多的特点,颅脑创伤占据所有创伤病症的20%,但是发生概率却非常高,处于创伤病症中第二易发疾病,死亡概率则在创伤病症中最高。
  1 颅脑创伤诱发因素
  由于人体之间的接触力作用到头部或者暴力碰撞头部导致引发颅脑创伤,一般引发的主要原因有高空坠落、车祸、拳击伤、刀伤、挤压伤等,在战争时期大多数为武器伤害、爆炸性伤害带来的冲剂导致。
  1.1 直接性损伤:减速损伤:头部运动过程中撞击静止物体导致突然速度下降引发颅脑损伤;加速损伤:运动物体直接作用力在静止的头部,导致头部突然呈现加速运动引发颅脑损伤;挤压损伤:头部受到多方面物体作用力导致头部受到挤压引发颅脑损伤。其中减速损伤情况比较严重,受到作用力以及不受作用力的面都可能发生损伤,一般不受作用力的面发生的损伤更严重;加速损伤情况一般较轻,大多数在受力面发生颅脑损伤。
  1.2间接性损伤:爆炸冲击损伤;胸部受到挤压时导致胸内压急剧上升,血液直冲头部引发颅脑损伤;坠落时双足或臀部先着地,外地冲击沿着脊柱上升头部导致颅脑损伤;身体突然受到外作用力导致头部惯性甩动引发颅脑损伤。
  颅脑损伤中,闭合性损伤机制非常复杂。因为露骨表现为不规则中空以及坚硬圆球形的容器,当外部作用力突然冲击头部,不仅会引发颅脑损伤和凹陷性骨折,还会脑汁脑补出现急速回弹现象,导致颅内压迅速增高和迅速降低,形成负压。与此同时,颅脑除了受力面发生损伤之外,还会在负压的影响下,导致不受作用力的那一面受到损伤。受到作用力的那一面形成的损伤为冲击上,反之,不受作用力的面为对冲伤。根据临床数据表明,大多数的颅脑损伤并非单纯因素引发,一般是多种机制共同作用导致。
  2 临床诊断与检查
  2.1外伤病史
  首先要询问患者外伤史,以及受伤部位、受伤原因、受伤部位的出血和血肿情况,并了解患者受伤史的治疗情况。
  2.2神经系统检查
  首先,查看患者眼球活动、瞳孔变化;眼球固定,瞳孔扩散则是病情危重的表现。其次,查看患者意识,针对患者昏迷程度可采用GCS表格进行评估;然后,定位神经系统体征,阳性体征表现为偏瘫抽搐、锥体束征、神经功能障碍或者缺失,如果没有伤害功能区域,则可以没有阳性体征;最后,检查脑膜刺激征以及颅内压情况。
  2.3全身检查
  检查患者生命体征,呼吸呈现叹息状或者不规则,而且比较浅则表现中枢呼吸衰竭;脉搏缓慢、血压升高、呼吸缓慢加重则表示颅内压上升;呼吸时快时慢、血压时高时低、中枢高热、心率异常则表示存在脑干损伤。与此同时,要检查患者是否并存其他损伤。可以根据患者病情采用X线检查、MRI检查以及CT检查。
  3 颅脑损伤临床治疗
  3.1急救处理
  现场急救:首先,保持患者呼吸通畅,针对损伤合并呕吐的患者,需清理口腔异物,保持呼吸通畅。针对昏迷患者,可以将患者头部偏向一侧,避免血块、分泌物堵塞气道,必要时使用气管插管。针对呼吸规律改变的患者需要采用呼吸机治疗;其次,止血治疗。使用消毒敷料给患者开放性创伤进行包扎治疗,同时采取抗生素治疗,防止患者感染;如果有物体插入患者体内,禁止当场拔出避免引发大出血,针对休克患者采取抗休克治疗。最后,颅内降压治疗:针对未休克、出现神经定位体征以及意识障碍的患者,可采用呋塞米40mg或者20%甘露醇250ml予以静脉注射治疗。
  急诊急救:基础治疗①指导患者充分卧床休息,1-2周,针对脑脊液漏出和耳鼻出血患者,保证引流畅通,避免堵塞,没有休克的患者可以将头部抬高,密切关注患者病情变化。②颅内压降低治疗:针对升高颅内压的患者,需采用脱水剂降压治疗,在监测颅内压时效果更为显著。一般使用药物有:静脉滴注20%甘露醇250ml,6-8h/次,静推呋塞米40mg,6-8h/次,两种药物可以交替使用。避免对肾功能障碍患者使用甘露醇,可以使用甘油果糖。其中,可以根据患者病情采用激素、白蛋白治疗。③调节脑细胞代谢:可以使用吡拉西坦、维生素、吡硫醇等药物改善患者脑细胞代谢情况。④维持患者体内酸碱平衡、电解质平衡以及水平衡,特别是针对使用脱水剂的患者,需要维持钾平衡。⑤预防消化道出血治疗,可以在药物的选择上预防溃疡征的发生,针对消化道出血的患者可以采用凝血酶、奥美拉唑治疗。⑥营养治疗,一般采用胃肠内营养保持患者营养供应,对于昏迷患者采取鼻饲,对于发生应急性溃疡的患者禁止进食,采用胃肠外营养。
  局部治疗:①创口处理,一般在6h之内清创处理,使用抗生素期间可以48h之内完成伤口缝合,针对伤口感染的患者需要进行引流。②脑损伤,患者出现脑震荡不需特别治疗,针对脑挫裂伤患者采用非手术治疗,出现部分组织损伤严重的患者,伴有脑疝或者液化坏死的患者,可根据患者病情进行颅骨开窗减压、去骨瓣减压或者坏死组织清除。③颅骨骨折,单纯现性骨折不用特别治疗。存在脑压迫、凹陷骨折1cm以上的患者需行手术治疗。针对颅底骨折患者着重治疗患者神经损伤和血管损伤。④颅内血肿,结合患者病情以及血肿大小,采取手术治疗或者非手术治疗。
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